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住院病历质量评定标准——病历书写规范 |
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www.nanhushi.com 佚名 不详 |
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住院病历质量评定标准（总分100分）
| 项目 |
要求 |
标准分 |
扣分标准 |
首页及
眉栏 |
首页有项必填
病历眉栏各项齐全
病历在24小时内完成（要求注明几时几分） |
6 |
漏填一项扣0.2分
漏填一项扣0.2分
超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 |
主
诉 |
简洁明了，不超过20字
完整：症状+（部位）+时间
能产生第一诊断 症状不用诊断名词 |
8 |
冗长，超过20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分（确无症状例外） |
病
史 |
应与主诉紧密结合
有必要的鉴别诊断资料
反映主要病症的发展变化过程
简要记述入院前的诊疗过程
重点突出、层次清楚、概念明确
过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 |
15 |
与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2分
不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 |
体
检 |
生命体征四项齐全
一般情况检查齐全
各系统检查齐全
有专科或重点检查 |
10 |
缺一项扣0.5分
缺一项扣0.1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分 |
续表
| 项目 |
要求 |
标准
分 |
扣分标准 |
病
程
录 |
首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划
能反映“三级查房”的情况
疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见
病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天
住院1～2个月有病情阶段小结
能反映治疗方案的变更及疗效的确定
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15 |
无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分
不能反映“三级查房”的情况扣4分
疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分
不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）无病情阶段小结扣2分
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分 |
诊
断 |
确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范
应有的检验及特殊检查齐全
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10 |
诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5分 |
治
疗 |
合理、正确、及时 |
10 |
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 |
其
他
记
录 |
在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：
①轮转交、接班记录
②转科、接收记录
③会诊记录
④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录
⑤出院录
⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结 |
8 |
无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
出院病员无出院录扣5分
无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分
无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分 |
其
他
要
求 |
书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准
度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔
书写各种记录均应签全名
各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁
病历按规定顺序排列 |
8
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字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1 分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分
未采用法定计量单位，每处扣0.2分
应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分
发现颠倒一处扣0.5分 |
护
理
文
件 |
眉栏有项必填
按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐
药物过敏试验有记录，有转录
及时整理医嘱（只允许续一页）
应有护理常规、护理等级和治疗饮食
临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名 |
10 |
漏填一项扣0.2分
不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0.1分
无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0.2分
未及时整理医嘱，多续一页扣0.5分
无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分
记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0.5分. |
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| 文章录入：杜斌 责任编辑：杜斌 |
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