2011年护士资格考试基础护理：护理评估概述

（一）收集资料的目的

1.病人的健康资料是确立护理诊断的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断

2.制定护理计划提供依据。

3.为评估护理效果提供依据。

4.积累资料，为护理科研提供依据。有利于收集病人的健康动态资料，指导护理计划的修改和补充。

（二）资料的类型

1.主观资料　病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如“我感觉烦闷”“我担心自己的病治不好了”“我希望得到最好的护理照顾”等。

2.客观资料　是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白60g/L、右下腹肿物3cm×5cm等。

（三）资料的来源

1.直接来源病人　是健康资料的主要来源。

2.间接来源病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。

有关保健人员，如主治医师、营养师、心理医师等。

病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。

体格检查所见。

医疗和护理的有关文献资料。

（四）资料的内容

1.病人的一般资料　主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。现在健康状况此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。

2.过去健康状况　既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。

3.生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

4.护理体检　包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。

5.心理社会状况　如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。近期的应激事件如失业、丧偶、离婚、家人生病等。

（五）收集资料的方法：观察、体检和交谈

1.观察　是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。

（1）视觉观察：运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。

（2）触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。

（3）听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。

（4）嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。

2.护理体检：

3.交谈　护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

（1）安排合适的环境有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；

（2）说明交谈的目的和所需要的实践。及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。

（3）引导病人抓住交谈的主题：

①针对交谈主题有准备、有计划的进行，引导病人交谈。

②病人叙述时注意倾听，不要随意打断或提出新的问题，对病人的陈述及时给予解释和反应。

③交谈完毕，结束时进行小结。征求病人意见，致谢。

交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；抓住主题，引导交谈；注意倾听；语句表达清晰，语意明确，语速适当；谈毕小结。

（六）资料的组织及记录

1.资料的整理　将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。

2.记录

（1）及时记录。客观记录病人的叙述和临床所见。

（2）主观资料记录病人原话，加引号。

（3）客观资料用可测量的词描述，记录使用医学术语。