组长：顾昕 副组长：牛正乾 余晖

　　新医改的战略选择至关重要，一旦方向选错，整个国家和社会将会付出极大的代价。目前，有关新医改的方案不可谓不多。细节姑且不论，在战略方向的选择上，这些方案无非指出了两条道路：一条是回归计划体制；另一条是探寻政府主导与市场机制相结合的新路。

　　在某些人看来，整个医药卫生事业都应该实行计划体制，即国家出资兴办医疗机构甚至医药企业，国家通过发放高额补贴促使医疗机构和医药企业低价运行，老百姓可以大体上免费看病吃药。因此，现行只限于少数人可以享受的公费医疗体系可以扩展，最终实现全民公费医疗。当然为了防治人们滥用公费医疗的资源，可以设定一定的自付比（例如20%），正也是现行公费医疗体制的运行规则。

　　全民公费医疗固然可以实现公平，但是不仅其固有的低效率、低质量问题难以解决，而且在中国现行的财政体制下，这一模式根本不具有实现的可能，更谈不上可持续性的发展。世界上的确有不少国家和地区实行全民公费医疗制度，也就是所谓的“英国模式”，但是这些国家和地区要么为这一模式的可持续性以及服务质量低劣犯愁，要么正在大力推动引入市场机制，以期提高效率。总而言之，全民公费医疗，或者说照搬英国模式，在中国绝对不可行，这一点即使是其拥护者也不否认。

　　因此，不少人退而求其次，把全民公费医疗制度局限在所谓“基本卫生保健”的领域。换言之，在中国可以实行一个缩水版的“英国模式”。具体而言，这一构想有四大基本内容：

　　1、 通过专家的研究和讨论，制定基本卫生保健（或称“基本医疗卫生”）服务包，其中包括公共卫生服务、基本医疗服务和基本药物供给。

　　2、 所有公共卫生服务有国家出资、政府提供，即沿用现有的事业单位体制，由国家养人建机构，实行事业单位的全额预算拨款制度，为全民免费提供相关服务。

　　3、 基本医疗服务由公立社区卫生服务机构和公立医院提供。民众在社区卫生服务机构看病大体上免费，而公立医院低价运行。政府对这些公立医疗机构实行财务上的“收支两条线”管理，即这些机构将业务收入上缴给卫生行政部门，然后卫生行政部门根据持续不断的绩效评估在不同机构之间分配资金。行政部门继续掌握医疗机构管理层的人士任免权，回收医疗机构药品、耗材和设备的采购权，维持医疗服务和药品的定价权，继续实行医护人员的准公务员制度。一句话，行政部门成为医疗机构真正的主管。

　　4、 基本药物目录由国家组织专家定期审订，然后以省为单位实施基本药物的统购统销制度，即定点生产、集中采购和统一配送，并且通过行政手段强制各类公立医疗机构使用基本药物的比例。

　　这一思路高举“政府主导”的旗帜，坚持认为只有回归计划体制，基本卫生保健才能实现“社会公益性”。从表面上看，这一思路的主张者和支持者病没有排斥市场机制，反而也强调政府主导与市场机制相结合。但实际上，在这一思路中，政府主导与市场机制并未有机地结合起来，而是形成了一种板块式的混合。在基本卫生保健的板块，实行彻底的计划体制，而市场机制只留给了“非基本”的板块。

　　然而，回归计划体制能否在基本卫生保健领域实现“社会公益性”，相当令人怀疑。

　　首先，老百姓究竟能享受哪些基本免费的“基本卫生保健”？基本卫生保健中的预防医疗、妇幼保健、健康促进等属于公共卫生范畴的内容，由国家出资资助其提供是没有争议的。关键在于，门诊服务如何实现公费医疗？这取决于“基本卫生保健服务包”的大小，尤其是其中基本医疗服务的种类。无论如何设计，专家们给出的“基本卫生保健服务包”只包括一些常见病的门诊服务，并非所有的门诊服务都可以公费，而且只能在城乡社区卫生服务机构享受公费医疗。简言之，基本卫生保健的计划体制无非就是小病公费医疗体制。服务包中排除的东西多了，那么人们自然会问，大家都是纳税人，凭什么某些病的门诊服务可以公费，而得另一些病看门诊却必须自掏腰包呢？如果这样，公平与公正何在？

　　第二，别看仅仅局限在“基本”的卫生保健，但是小病公费医疗的财政压力却不低。民众在公立社区卫生服务机构大体上免费看病，国家必须出钱补偿这些医疗机构及其医务工作者。为了分配这笔补偿款，必须层层设立一个专门的管理机构，诸如基本卫生保健局（或中心）之类，究竟需要拨多少编制、财政花多少钱，还是个未知数。我们目前城乡社区卫生服务机构的能力建设少、设备差、人员不足不经，民众对他们的信任度低。因此，由财政出钱加强这类机构的能力建设（包括人员培训）势在必行，这笔能力建设费究竟是多少？更有甚者，一旦人员的业务水平提高了，他们会不会跳槽到较大的医院或者其他事业单位去呢？至少在很多农村地区，经过培训后的乡镇卫生院技术骨干会想方设法跳到县城中吃“皇粮”的单位。这样一来，城乡社区医疗卫生服务岂不是成为其他机构的人力资源培训站？简言之，基本卫生保健的计划体制将成为一个财政无底洞。

　　第三，基本卫生保健的计划体制只管小病，不管住院，因此根本不能解决“看病贵”的问题。提高基本卫生保健的可及性固然重要，但是真正贵的是大病诊疗。如果国家不实施强制性大病医疗保险，那么总有一些人不参保，他们的医疗费用风险不能得到分摊。如果国家实施了强制性医疗保险，那么让医疗保险管理机构为参保者所接受的医疗服务付费，无论是大病诊疗还是小病门诊，岂不是更加省事。人为地把小病和大病分开，绞尽脑汁去区分“基本”与“非基本”，小病公费医疗，大病医疗保险，分别设立两套医疗服务的付费者，成立两套机构，岂不是叠床架屋，自寻烦恼？

　　第四，老百姓生病后首先到城乡社区卫生服务机构去看大体上免费的门诊，如果这类机构看不了就接受专员。但是，由于大病小病在医学上难以分清，而且大病小病分别由两类不同机构进行管理和付费，因此很有可能会出现不同机构及其背后的付费者因大病小病的认定分歧而推诿病人的局面。可以想见，只有那些地位高的、有关系的或者有钱的人，方能获得较好的公费医疗服务。

　　第五，基本卫生保健的计划体制赋予政府行政部门极大的权力，包括医疗机构合理指出的审定权，医疗机构运行经费的下拨权、医疗机构管理层的任命权、医疗服务和药品的定价权、基本药物生产的定点权、基本药物以及耗材和设备的集中采购权、基本药物的配送权，等等。所有这些权力的行使，将为各种寻租活动提供广阔的空间，如此产生的诱惑和问题，将数不胜数。这样的“改革”，很有可能陷我们的公务员于不义。

　　最后，一个行政化的体系，如何激励其中的大多数人努力工作、改善服务、刻意进取、开拓创新呢？在计划经济时代，我们曾经殚精竭虑，设计了无数“评劳模、选先进、发奖金”的游戏规则，但是生产和服务的效率无法提高是普遍现象，在医疗卫生领域也不例外。基本卫生保健计划体制的拥护者所提出的“绩效评估”，究竟有什么独特的高明之处呢？计划体制只能带来产品和服务的短缺，这一点在基本卫生保健领域如何能例外呢？而且，计划体制只能导致医疗机构及其管理者眼睛向上，对满足民众基本医疗服务的需要缺乏反应性。