近年来，医疗纠纷所导致的严重扰乱医疗秩序的事件不断增加，2002年为5093件，2006年1-10月已经上升到9831件，被打伤医务人员也从2604人上升为5519人，医院财产损失从6709万元上升到20467万元。2005年对全国270家医院的调查结果显示，三甲医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元，最高赔付达300多万元。医疗纠纷愈演愈烈、医患矛盾日趋紧张的状况，已经成为社会各界普遍关注的焦点。为此，卫生部在2007年医院管理年暨全国医政工作会议上表示，今年工作重点是整顿和改善医疗执业环境，并在全国推行医疗责任保险制度。要组织、引导医院和医务人员参加医疗责任保险，靠第三方化解医疗纠纷。

 近期，卫生部、国家中医药管理局、中国保监会三部门联合下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》(下称《通知》)，在全国范围内推动医疗责任险。《通知》要求，各级卫生、中医药管理部门要充分认识医疗责任保险的重要性，引导医疗机构树立正确的风险意识，充分利用保险等经济手段，有效化解医疗风险。《通知》还对制定医疗责任保险工作方案，建立卫生部门和保险业信息沟通和联系机制，加强宣传与培训等问题提出了明确要求。《通知》强调，要本着“积极探索、稳步推进”的原则，积极推动医疗责任保险工作。尚未开展医疗责任保险的地区，可选择部分地区或者部分医疗机构先行试点，待取得一定经验后再逐步推广；已经启动医疗责任保险工作的地区，要探索建立与当地经济发展、医疗服务水平和保险经营水平相适应的医疗责任保险制度。

　　医疗纠纷的防范与解决是一个系统性的法律和社会工程，需要构建各种制度和发挥各方面力量。引入风险分担机制是解决医疗纠纷的重要途径之一，其中医疗责任保险是较为理想的选择。然而，由于各种因素的影响，目前的医疗责任保险在解决医疗纠纷方面并未充分发挥其应有的作用。

 一、医疗风险分担机制与医疗责任保险
　　1、医疗风险分担机制
　　医疗风险分担机制就是出于医院投保，社会中介机构认定责任、调解纠纷和保险公司理赔方式来缓解医患矛盾，把医院从医患矛盾中解脱出来的想法而设计的。当发生医疗纠纷后，由受委托的医疗纠纷调解处理机构出面协调医患矛盾，该机构须配备相应的临床医学、药学、卫生法学和保险方面的专业人员，它既是医患双方的桥梁和纽带，又是化解医疗纠纷的“缓冲带”，是把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来的关键环节。从而逐渐形成“出了纠纷不找医院，而找保险公司及调解处理机构”的良性运转机制。从实践上说，医疗风险主要通过医疗责任保险和互助保险方式来分担。

 2、医疗责任保险
　　医疗责任保险属于专家责任保险，是指投保的医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，当患者或亲属提出索赔申请时，依法应由医疗机构或医务人员承担的民事赔偿责任，由保险人根据保险合同的约定负责赔偿。它既有助于医疗机构从医疗纠纷中解脱出来，也有利于患者维权。

　　在不同国家，由于法律规定不同，可将医疗责任保险区分为自愿投保的医疗责任险和强制投保的医疗责任险。前者是指是否投保医疗责任险由医疗服务提供者根据其自身情况以及市场需要自主决定；而后者则是通过法律规定强制医疗服务提供者投保医疗责任险。

 3、互助保险--医疗机构自组公司统一管理
　　互助保险是指全国或某一地区的医疗机构根据自愿原则，以医疗赔偿历史统计数据为基础，测算每年该国或该地区预计将可能会支出的医疗赔偿数额，由参保的医疗机构根据自身的诊疗科目按一定的比例缴纳保险费，成立一个营利性的公司（或社团法人）来统一管理，同时成立一个由从参保机构选择的权威医疗专家以及法律专家组成的医疗纠纷处理机构，负责处理医疗纠纷案件的调查、审议工作，提出解决医疗纠纷案件的合理方案，及时、快速地解决纠纷。日本的医师协会所发挥的作用就类似互助保险。

 二、加快推进医疗责任保险之必要性
　　医疗责任保险是现代医疗服务的重要组成部分，是社会承担医疗风险、保障医患双方合法权益、维护医疗秩序的重要机制。医疗的高风险性决定医疗事故的发生是不可能完全避免的，这也是出现纠纷的根本原因。要妥善解决医疗纠纷，缓解医患矛盾，建立和谐的医患关系，一方面要提高医疗机构的管理水平，提高医务人员的诊疗水平，加强对生命的生理病理规律的研究，尽可能地减少医疗过失；另一方面，一套科学合理的医疗风险分担制度也是不可或缺的。这是因为：

 首先，医疗纠纷及赔偿金额都呈上升趋势；

 其次，患者及家属因医疗过失争议赔偿问题到医院吵闹，甚至冲击、打砸医院，围攻、殴打医务人员的暴力事件时有发生；

 第三，频繁的医疗纠纷不仅使许多医务人员长期困扰于医疗纠纷，对医院经营管理造成严重影响，某些效益差的小医院甚至经不起一次较大医疗侵权案的赔偿；

 第四，越来越多的医疗纠纷导致医务人员的防卫性医疗行为增加，如不愿做风险大的手术，可以凭经验诊断的疾病却硬要进行仪器检查等。特别是急重症、高风险的病例救治，由于有的医生积极履行告知义务，治疗前患者要签署大量的知情同意书、告知书等，往往耽误了最佳抢救时机。诸多医疗纠纷问题的频频发生，给医疗机构、医生和患者带来了巨大的经济损失。

 三、各地医疗责任保险推行现状
　　在西方经济发达国家，执业医师都必须购买医疗责任险，投保医疗责任保险已成为医方转移执业风险、应对医患纠纷的通行做法。而在我国，由于社会背景、群众素质、思维方式、经济状况等方面存在差异，医疗责任保险的推行处于医院不积极投保、保险公司谨慎观望的境地。

　　其实，早在1999年我国的保险市场就已推出医疗责任险，国内包括人保、平安、太平洋、天安等几大保险公司都有自己的医疗责任保险条款，但只有一些大型医院投保了这类保险，在市场上的推广并不理想，无法达到保险市场“大数法则”的规模效应。目前全面实施医疗责任保险的城市寥寥无几，只有北京、上海等城市开展了试点，深圳、太原等城市于今年陆续实施，其他一些城市则还在研究阶段。

 1、北京--1998年自愿投保 2005年强制投保
　　北京市是最早进行医疗责任保险试点的城市。从1998年起就开始以“自愿投保”方式推广医疗责任险，但效果并不显著。在京的551家医院中，2003年投保的医院不足20家，2004年则更少。

　　从2005年1月1日起，本市所有非营利性医院开始统一实施医疗责任保险。根据《北京市实施医疗责任保险的意见》规定，医疗责任险是赔偿医疗机构及医务人员在诊疗护理工作中因过失造成患者人身损害应承担的一切赔偿责任。医疗责任保险的保费则由医疗机构和医务人员共同交纳。其中，医疗机构按照床位的多少分成不同的档次，在同一赔偿限额内，交纳保费不同；医务人员也根据所属医疗机构的级别、科室、职称等风险大小来进行保险费率的厘定。

　　北京市保监局的统计显示，截止到2006年底，本市参加医疗责任保险的医疗机构共339家，参保的医务人员达6.4万人，累计承保责任限额为3.5亿元，保费收入为2548万元，支付赔款1596万元，未决赔款1167万元，接收医疗纠纷调解的申请为1472件，未调解成功转到法律诉讼和医疗鉴定的不足12%。

 2、上海--2002年试点 2007年投保率近100%
　　上海公立医院和城镇医保定点医院的医疗责任险投保率目前接近100%，这主要得力于政府的力推。早在2002年4月，上海采取“政府推动、市场运作”的方式，进行医疗责任险试点，当年就有500家医疗机构投保，几乎涵盖了所有的公立医院和城镇医保定点医院。2003年，上海市政府又进一步引进竞争机制，保险公司从一家变为几家。

 3、江苏--2002年投保10亿 2007年统一行动
　　早在2002年，江苏省1500余家各类医院投保了近10亿元医疗责任险。江苏省在推行医疗责任险的时候做法与北京不同--所有医疗机构都可以参与。

　　2007年4月下旬，该省卫生厅、省保监局联合制定了《江苏省实施医疗责任保险的意见》，要求全省二级以上医疗机构都要参加医疗责任保险，如此“统一行动”在江苏省还是首次。其基本思路是：由医疗机构和医生共同投保医疗责任险，保险费“大头”由医院出，医生出“小头”。

 4、深圳--2007年全面推行医疗责任险
　　2007年5月23日，深圳市第六人民医院首推医疗责任险，保险费用由医院向保险公司支付，医护人员不承担保险费。保险公司将承担院方因医疗事故或差错对病人的经济赔偿责任，单次医疗事故的赔偿限额为50万元，全年累计赔偿限额500万元。根据刚刚出台的《深圳市推行医疗责任保险的意见》（下称《意见》），除了该市行政区域内国有非营利性医疗机构应参加医疗事故责任保险外，行政区域内的其他医疗机构，也按照《意见》的规定参加医疗事故责任保险，并鼓励医疗机构参加其他医疗责任保险。根据《意见》，参加医疗责任保险的国有非营利性医疗机构的保险费，可在医疗机构管理费中列支。

 四、推行过程中遇到的问题
　　医疗风险分担机制的实行是必然趋势，但从推行情况看，实际效果远未达到制度设计的理想状态。其主要原因是：

 1、市场化程度不足
　　我国医疗服务的市场化程度与发达国家相距甚远，很难根据市场运作的原则来推行自愿投保的商业性的医疗责任保险。由于目前医疗服务市场竞争不充分、医疗资源配置不合理、缺乏合理的医疗服务分层定价机制，因而通过投保医疗责任保险以保障自身利益，完善自身管理，提高自身服务水准，以赢得患者的信任和支持的这样一种良性激励约束机制无法充分发挥作用，医疗责任保险沦为简单的、低层次的、单纯的补偿工具。

 2、法律、标准以及制度缺失
　　法律的缺失使得第三方鉴定机构难以开展工作。首先，在医疗事故发生后，对其性质的鉴定尚没有明确标准，缺乏系列配套的法律法规的支持，仍需有关医疗卫生部门制定相应的制度来配合。其次，目前卫生主管部门通过招标方式仅选择两家保险公司进入医疗责任保险市场，也不符合责任保险的社会职能。卫生主管部门应该与保险监管部门一同设定一个准入门槛，也就是基本资格。保险公司只要具备这一资格，都可以从事这一业务，参与竞争，这将更有利于医疗责任保险的良性发展。

 3. 医疗纠纷调解处理机制欠缺
　　通过一定的纠纷解决机制确定三方认可的赔偿金额是医疗责任保险发挥作用的前提。在发生医疗纠纷后，如何即时认定损害赔偿并使受害人从保险人处得到偿付，直接关系到医疗责任保险的实际运行效果。但从目前看，适合医疗责任保险运行需要的纠纷解决机制仍有待于建立和完善。

　　例如，《医疗事故处理条例》规定了协商、行政调解和诉讼三种纠纷解决方式，但这三种方式都难以适应医疗责任保险理赔的需要。首先，由于诉讼的成本较高，大多数患者不愿意通过诉讼方式解决医疗纠纷，这就导致大多数医疗纠纷都是通过非诉讼途径解决， 保险公司理赔更依赖其他方式；其次，卫生行政部门一般不会积极介入医患双方的纠纷，其纠纷解决能力有限；最后，医患双方私下和解所达成的赔付很难取得保险公司的认可而获得理赔。在缺乏合理的纠纷解决机制的情况下，患者仍不能通过医疗责任保险获得赔偿， 一方面导致医患关系的持续紧张甚至恶化，另一方面也使得医疗责任保险化解纠纷、缓解矛盾的功能无法发挥。

 4、鉴定机构独立性不够、“能力”不足
　　医疗过程属于高度专业的技术范畴，在保险业发展程度较高的欧美国家，大多数国家至少有一个医疗责任鉴定委员会，其任务就是独立地从医学角度来判断医生是否有过错。但在我国，医疗纠纷持续不断的一个重要原因就是欠缺这样的独立医疗事故鉴定机构。

　　如果鉴定机构由保险公司出面委托，虽然能一定程度上避免上述医院与鉴定机构相互庇护的误解，但首先国内目前很难找到既懂医又懂法的组织；其次，机构的产生机制并不明确，如何让这个机构真正做到中立、公正，还没有一个很详细的办法。而按照目前的设计，该机构运行的费用由保险公司出，工作过程又有保险公司介入，如果没有一个很好的机制来维护医疗机构的利益、监督保险公司的服务，一旦发生理赔纠纷，医疗纠纷调解甚至医疗责任调查处理的公正性很难保证。

　　事实上，许多医院根本不愿通过鉴定确认医疗纠纷是否属于医疗事故。由于医疗事故不但影响年终考核和评级，而且会损害医院的社会声誉，因而大多数医疗机构倾向于息事宁人，对大量未定性为医疗事故意外的纠纷都做出了赔偿。而这些未定性的纠纷，保险公司找不到赔偿依据。因此，医院为此类纠纷上医疗责任险并没有意义。还有很多医疗机构，特别是大型医院，往往认为发生事故的几率很小，完全有能力自行赔偿，没有必要买保险。　　

 5、保险公司的风险转移效果不明显
　　目前，医疗机构对医疗责任保险的市场需求，已不仅仅局限于风险转移，而更多的是“麻烦”转移。然而目前医疗责任保险所能起到的作用与医院的期望还存在较大距离，尤其是保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，并不能有效地介入到纠纷的解决过程中去，不能承担起与患者直接交涉的作用。这不仅限制了其自身功能的发挥，也严重影响了医院投保的积极性，从而导致医疗责任保险市场需求不足。

　　此外，患者对保险公司缺乏信任。在发生医疗损害后，患者仍习惯性地找医院索赔，不愿与保险公司交涉，医院仍然要付出大量人力和精力来应付医疗纠纷。因而，医疗责任保险本身所具有的纠纷解决功能难以发挥，医院通过医疗责任保险转移医疗纠纷的目的也就无法实现。

 6、医生投保动力缺乏
　　我国绝大多数医务人员实际上并未参与医疗机构的经营、管理以及决策活动，其收入仅限于自己的劳动所得，无权分享医疗机构的利润，这与欧美、日本独立开业的同行在法律地位上完全不同，因此，医生缺乏商业利益上的动力来投保医疗责任保险。而在欧美、日本等发达国家，医疗责任保险不仅承担保险赔偿的功能，更重要的是发挥其良性的激励约束功能。以美国为例，绝大多数医生都是自由职业者，要赢得市场，就必须有一流的技术水平、服务质量和管理能力。这样，保险公司才愿意为其承保。相反的话，保险公司则不愿意为其承保，或者承保条件苛刻，一旦发生医疗损害事故，高额赔偿将迫使其破产，从而被市场淘汰。

 五、加快推进医疗责任保险
　　加快推进医疗责任保险是大势所趋，主要应从以下几个方面入手：

 1、健全立法，强制投保
　　我国目前还没有全国统一的强制医疗责任保险方面的立法。在以自愿为基础的责任保险不能满足现实需求的情况下，依据法律强制投保或许是目前最为可行的措施。为更好地缓解医患矛盾，构建和谐社会，国家应在完善相关法律制度的前提下，尽快推行强制医疗责任保险制度。政府部门需要建立相对健全和完善的民事责任法律制度，并对医疗责任保险加以引导和规范管理。所有医疗机构，不管是营利性还是非营利性医疗机构都必须强制投保医疗责任险，以有效化解医疗风险。

　　实际上，民事法律制度的建立与完善是责任保险产生和发展的基础，我国未来的立法除要统一医疗损害赔偿的制度外，还应当看到补偿功能的发挥需要医疗责任保险等社会保障制度的支撑。除了实体法的健全外，重视保险程序法来保障医疗事故的处理能够顺利地进行显得尤为重要，如医疗事故发生后具体落实其鉴定和监督执行赔偿。同时，严格限定医疗事故涉及的当事人的责任、权利和利益来减少因医疗事故而产生的纠纷以及频繁的法律诉讼，从而使得医、患、保三方的利益最大化。还要制定强制性的法定保险，组织医疗专家、保险专家及法律方面的专家在条款的设计、费率及赔偿限额的确定上进行深入的研究论证，以尽可能地平衡医疗机构、保险公司及患者的合理利益。

　　作为责任保险的一种，医疗责任保险可以借鉴其他责任保险经营模式，实行国家强制性投保。第一，医疗责任保险保障的是医院和患者双方的利益。第二，强制具有保险主体资格的医疗机构和个人投保，可以有效的防止逆向选择，对投保方和保险方都有益。第三，实行强制性医疗责任保险后，可以减轻医师理压力，减少“保守防范性”治疗，既有利于医学技术发展，防止卫生资源浪费，还利于维护患者利益。

　　强制医疗责任保险必须由各地政府部门组织所有医疗统一实施，以此降低保险公司的业务发展成本，统一投保可以体现大数法则，促使保险公司科学合理制定保险费及保险条款；医疗责任保险的保险费应该计入医疗机构的成本，政府在一定期间内给予保险公司一定的优惠政策（比如减免税收等）以推动该险种的发展。

 2、政府介入，改善外部环境
　　医疗责任保险是一个社会系统工程，政府应在强制推行医疗责任保险制度的同时，不断改善其运行的外部环境。除了出台降低保险业税负、把医务人员的保费从个人所得税中扣除等优惠政策外，还应积极推进医疗体制改革，提高医务人员的服务意识和收入水平，激发医疗机构投保的积极性。政府的相关职能部门还应积极打造“医疗纠纷报告系统”、“保险资源信息平台”，以行政手段推动发展医疗责任保险所需数据的积累和分享。

 3、建立和完善医疗纠纷调解处理机制
　　开展医疗责任险的目的之一，是希望通过引入医患双方之外的第三方，客观合理地解决医疗纠纷，通过保险机制化解和转移令医务人员困扰的医疗纠纷。目前迫切需要政府组建独立的第三方--医疗纠纷调解机构。（1）该机构是一个保证各方权益的仲裁机构，不仅有医疗专家，还应该有法律、谈判等各方面人士参与。该机构为医患双方和保险公司提供调解医疗纠纷的服务，引导患者采取合理合法的方式解决医疗纠纷，协调医患双方的矛盾，合理认定医疗事故，为保险公司的保险赔付提供依据。（2）该机构应行使独立调查权、独立定损权，客观和真实是其开展工作的基本准则，使其具有中立性和公信力。

 4、保险机构应积极参与
　　保险公司只有在承保面扩大的情况下，才能真正降低成本，改变目前经营赔本、业务停滞的状况。因而，保险监管机构要积极推动保险企业参与医疗责任保险，根据不同地区、级别的医疗机构以及不同医疗事故发生率等因素，实行差别化的保险费率，科学合理地制定保险费及保险条款，为医疗机构提供优质保险服务。保险公司要通过统计分析医疗事故和纠纷发生情况及原因，向参保医疗机构提出合理的建议，及时介入医疗纠纷和医疗事故处理，及时理赔，充分发挥经济补偿和社会管理作用；保险公司还要向卫生主管部门反馈参保医疗机构情况，协助主管部门监督管理。

 总之，《通知》的出台将有力地促进我国医疗责任保险的进一步发展。同时《通知》的出台也是深入落实《国务院关于保险业改革发展的若干意见》关于“通过试点，建立统一的医疗责任保险”精神的具体体现；是充分发挥市场机制作用，保障医患双方合法权益，坚持“以人为本”，构建和谐医患关系的客观要求。当然，医疗责任险进一步推行还要面临各方利益的考验，卫生行政部门应本着实现各方利益均衡化以及社会价值最大化的原则，不断促进医疗保险制度的完善与推广。
　　
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　　1、医师责任保险
　　西方国家称之为医疗过失责任保险(Medical malpractice Insurance)或专家责任保险(Professional Liability Insurance)，是责任保险史上最为现代的一个险种。所谓医师责任保险，就是指被保险人(医师)在执行医师业务时，因为过失行为(Negligent Acts)、错误(Errors)或疏漏(Omission)或业务错失(Malpractice)，违反其业务上应尽的责任，直接导致病人受伤或死亡，依法应由被保险人(医师)负担赔偿的责任，在保险期间内提出赔偿请求的时候，承保该业务的保险公司对被保险人(医师)负赔偿的责任。

　　医师责任保险不同于医疗责任保险，虽然只有一字之差，但含义却迥然不同。医疗责任保险的被保险人主要是医疗机构。我国尚未全面建立医疗责任保险制度，仅有个别保险公司尝试设立了医疗保险条款，并且将医师责任也包含了进去。如：2000年1月中国人民保险公司申报的《医疗责任保险条款》是我国出台的第一个医疗职业保险条款，其保险对象是依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的医务人员。

　　实践证明，推行医师责任保险制度最大程度上实现了对患者权利的救济、医师职业风险的转移、医疗纠纷成本的降低、医疗纠纷解决效率的提高，该制度有着不可替代的积极作用。

 2、美国--医生1/3收入用于投保
　　医疗责任保险在美国已有上百年的历史，美国医疗界和保险行业积累了丰富的经验和数据，并成了一系列的医疗责任保险服务机构。美国医疗责任监测所不仅提供权威的医疗责任保险和风险管理资讯，而且预测医疗责任保险的发展趋势。美国医师保险协会（PIAA）是由50余家医师或牙医保险公司组建的医疗责任保险服务机构，其突出的特点在于为其会员公司提供保险再教育服务。美国保险服务局（ISO）是由保险公司组建的责任险费率厘定服务机构。上述组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营水平的提高。

　　在美国，医生参加职业保险制度是法律规定的强制性义务。一项医疗服务收费的8%交给保险公司，业绩好的医生可减至4%，业绩差的则可能升到15%，直至被拒绝投保，这也就意味着职业生涯的结束。一般一个医生近1/3的收入都用于购买保险，而一旦出现医疗事故或医疗差错，赔偿责任就落到保险公司身上。

 3、英国--医师互助性责任保险
　　英国医师互助性责任保险有别于商业责任险，主要由三个机构提供：医师维权联合会(Medical Defence Union)、医师保护协会(Medical Protection Society)和国民医疗服务诉讼委员会(National Health Service Litigation Authority)。

　　医师互助性责任保险机构主要以会员交纳的会费作为运转和赔偿基金。其会员大多是注册的医师或牙医，现在一些医学辅助执业人员，如护士、心理咨询师等也开始以准会员身份加入。英国卫生部要求，为国民提供免费医疗服务的医师，必须加入互助性责任保险机构，或购买商业性的责任保险，以保证其有足够的经济能力承担执业责任，否则公立医院不得聘用，卫生行政部门不得与其签约。

　　理赔程序：医师得知病人有可能索赔后，应立即通知其所加入的互助性责任保险机构。该机构接到报告后，首先要对其医师的会员资格进行审查。然后将医师的有关情况报秘书处登记备案。秘书处再将案件转给其所属的专业秘书，由各专业秘书组织医学专家和律师成立案件分析委员会，对案件进行评估。评估以后，各专业秘书将案件的所有情况和评估报告，包括律师意见书提交互助性责任保险机构的决策机关??委员会，由其决定是否对医师提供法律辩护，是否承担各项法律费用和损害赔偿责任，以及是否与病人和解，是否继续在诉讼中为医师提供辩护。