实现全民医疗保障是政府的既定目标。中国政府明确提出，到2010年要实现人人享受基本医疗卫生保健，到2020年基本建立起覆盖城乡的社会保障体系。今年3月，卫生部部长高强曾表示，全民医保方案今年下半年将会出台，我国需要通过不同形式和不同渠道建立全民医保制度，最终目标是实现医疗保险制度覆盖全国。

一、我国医疗保险制度建立情况

目前我国在城市建立了城镇职工基本医疗保险制度；在农村建立了新型农村合作医疗制度。惟有职工群体之外的其他城镇居民——城镇个体工商户、无业人员、职工家属、农民工、在校学生等成了医保制度的“真空地带”。

国家统计局最新数据显示，截至去年底，城镇职工基本医疗保险覆盖了1.57亿人，而全部城镇人口为5.77亿；新型农村合作医疗制度覆盖4.1亿人，而全部农村人口为7.37亿。

根据政府工作报告，国家今年要把新型农村合作医疗制度的覆盖范围从去年50.7%的县（市、区）扩大到今年的80%以上，中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加58亿元。

与此同时，国家今年将启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助。城镇居民基本医疗保险将覆盖未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的儿童、学生和其他没有就业的城镇居民。

二、建立全民医保的意义

1、全民医保将有助于均衡当前畸形向少部分人倾斜的政府医疗投入格局，促进社会医疗公平；

2、全民医保有利于从制度上遏止当前医疗机构逐利的冲动，将虚高的医疗价格降下来，从而极大地缓解社会普通公众沉重的个人医疗负担；

3、全民医保能从根本上解除公众在健康保障上的后顾之忧，不仅社会因疾病产生的劳动、财富损耗会大大减轻，而且公众健康水平提高所潜含的社会和谐价值，更是无可限量。

三、全民医保能否实现？

（一）构建全民医保的框架

全民基本医疗保障体系是一个“系统工程”，而且是一个能够长久支持，得以良性循环的一个系统。国务院发展研究中心课题组将医疗保障分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。其中，公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。非基本医疗服务主要由营利性医疗机构来提供。

国务院发展研究中心人士表示，将立足人人享有卫生保健目标，构建面向全民的公共卫生和基本医疗保障体系，通过强化社区卫生服务，实现预防为主和早期干预，提高投入绩效，解决80%的问题。另外，同步推进保障体制建设，构建全覆盖的基本医疗保障制度。

中国经济能力不可能满足所有医疗卫生需求，重点解决两大原则性问题，一是有限确保所有人的基本健康需求，二是合理选择医疗卫生服务的干预重点，包括公共卫生服务、成本效益好的基本临床服务、适宜技术等。

（二）建立全民医保需要多少钱？

要回答能否实现全民医保这一目标，首先必须了解我国卫生总经费情况，同时也要对我国政府财政支出情况做到心中有数。其次，我们必须对全民医保的制度安排进行战略选择，因为不同的制度安排对医疗费用的分摊方式不同，从而对于政府财政造成的压力也不同。那么，建立全民医保究竟需要多少钱呢？卫生部和劳动社会保障部持有不同看法。

1、卫生部医改方案

卫生部医改方案的核心——政府主导的含义落脚在“建立基本卫生保健制度”，即政府卫生事业投向公共卫生和基本医疗。

卫生部认为以目前中国的国情，建立全民医保并不现实，一是我们的就业率还没有那么高，而且农村和城市还存在较大差距，实行一个统一标准的医保并不现实。还是先从基本医疗做起比较实际。

（1）基础医疗免费需多少钱

国务院发展研究中心一位学者表示，构建覆盖全民的基本医疗保障体系已经势在必行，并且经过初步匡算，所需花费大概为1500亿-2000亿元。该数字相当于GDP的1%-1.5%，国家财政收入的5%-7%，目前卫生总支出的1/4-1/3。他认为这在经济上是可行的，并且还具有积极的经济意义，能降低疾病负担，促进消费，缓解贫困与收入差距。

高强在《人民日报》发表的《努力保证人民公平享有基本卫生保健》一文中指出，“从1980年到2004年，我国卫生总费用由143亿元增加到7590亿元。其中，居民个人负担的比重，由21%增加到53.6%，群众感到看病越来越贵。”这就意味着，24年来我国居民个人负担卫生费用支出增长了135倍，而同期收入增长也只有十倍左右。如果7600亿元全部由国家财政支出，财政每年也只需增加付出居民个人负担的53.6%部分，亦即4000亿元左右。而我国2006年一年财政收入就增加7000多亿元，如果安排妥当，全民医疗费用国家实现“全包”也未必没有可能。何况已有数以亿计的城镇职工及其单位在缴纳医疗保险费用。

社会学中有一个非常普遍的“二八定律”，80%的医疗费用发生在20%的大病中，应该也是这个规律。而20%的医疗费用发生在80%的普通疾病中，这部分由政府全部兜底，既是医疗公平的体现，也能够降低大病的发病率，从而进一步降低全民医疗总费用。

基本医疗由国家负担后，平常老百姓说的“小病扛，大病捱，实在不行土里埋”的自生自灭现象将会得到缓解，到时这些病人都会冒出来。那是否意味着到时全国医疗总费用的成倍增加？答案是否定的。因为现有的医疗价格，24年涨135倍是建立在非正常药价的基础上。如果制度安排合理，平均医疗价格降一半并非没有可能。此次医改方案，根据世界上90多个国家的经验，国家基本药物制度将作为国家药品政策的核心。其主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录；政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。能否守好这个环节，很大程度上能决定医改成败。

（2）大病统筹如何筹

除了占20%费用的基本医疗全部由国家买单以外，占80%费用的大病仍需由公民统筹、社会保险等方面来完成。在现实生活中，大病医疗不仅关系到个人的生死，而且往往关系到整个家庭的命运，往往一个人一场病就把整个家庭拖入贫困的深渊。因此，如何实现大病统筹，亦是医改的重中之重。此次方案，在大病统筹问题上，是城市完善职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助；乡村加快推进新型农村合作医疗。如果这部分实现全社会全员保险制度，则7590亿乘以80%除以13亿人口，每人每年467.7元可保一切大病治疗无忧！而这部分，城镇职工医疗保险已经支撑起了一大部分，剩下的是应该改革相关制度，实现由以个人为主的保险制度向包括老人、儿童在内的家庭医疗保险制度转变。可以根据家庭收入情况确定不同的医疗保险责任，有能力的个人和单位多交一些，没能力的少交或不交，实现富人向穷人、城市向乡村的反哺。

2、劳动部医改方案

劳动保障部研究者认为，建立覆盖城乡的公共卫生保健体系是长远目标，近期目标在于预防大病带来的风险。因此，设计了二层架构制度，即一由政府对公共卫生承担全部责任；二由公共支出(政府财政和社会保险)为疾病风险承担主要责任，个人承担部分责任。

（1）全民医疗费用如何分配

首先，在政府承担公共卫生责任这一点上，劳保部认可卫生部的做法。但财政需要的投入没有卫生部医改课题组测算得多。

劳保部研究者认为，根据苏州市疾病预防控制中心曾经测算，按人头每人不到12元的拨付水平，完全可以保证公共卫生服务的免费提供。如果将医疗教育、科研和基础建设(基层医疗机构房屋建设等)、设备购置等支出加入，人均需50元。那么，全国650亿元就可以实现公共卫生服务的全民免费覆盖。

政府拿出这些钱后，主要的精力应该集中在大病疾病风险的控制上，即建立医疗保险制度。按研究者的测算，完成这个目标需要2030亿元。

这笔投入首先用在为贫困人口支付医疗费用，建立贫困人口医疗基金。据测算，政府投入1380亿元可解决贫困人口医疗费用。

（2）建立大额风险支出基金

其次，再用650亿建立大额风险支出基金。根据医疗保险的经验测算，人均50元的支出，总计650亿元，就可以解决全民大病支出风险。据研究者测算，大额支出的疾病风险概率在千分之三左右。虽然其概率小但风险大，对社会经济发展危害高。

因此，如果财政承担大额风险支出，建立大额支出基金，可以极大地缓解因病致贫的问题。

据2004年数据显示，我国医疗卫生总费用估算值为7590亿元，医疗支出估计6000亿元，除去上述贫困人口医疗基金总额和全民大额支出基金总额，医疗总费用就减少为3970亿元。3970亿元按70%可以由具有一定经济能力的10亿人分担，人均只为280元。

因此，劳动保障部研究者认为，综上分析，只要财政可以拿出2030亿元(另加公共卫生费用650亿)，用来帮助贫困人口参加医疗保险，用来为百姓建立大额风险支出基金，中国就可以建立起覆盖全民的社会医疗保险制度，从根本上解决疾病风险对全民的困扰。并且，在公平、效率、可及和质量得到保证的基础上，实现可持续发展。

（三）实现全民医保的条件

1、政府承担责任，保障医疗投入

其实，当今世界，无论哪种模式，只要是医保比较成功的国家，无一例外都是由政府承担主要责任的国家。从这个角度来看，全民医保的医改方案能否真正取得效果，能否令公众满意，最终还要取决于政府所能承担的责任。如果医疗投入不足，任何模式都无法真正付诸实施。我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%，只有填补了投入不足的缺口，全民医保才有希望。

资料显示，欧洲发达国家政府负担卫生总费用的80%～90%，美国政府负担45.6%，墨西哥政府负担33%，泰国政府负担56.3%。而2004年我国政府只负担了卫生总费用的16.4%。

2、医疗资源公平使用

我国卫生总费用覆盖的人数极其有限，1998年全国卫生服务调查显示，我国87.4%的农民没有任何医疗保障，完全是自费医疗。另一方面，这些有限的医疗资源过于向少部分人倾斜，导致了医疗资源配置的严重失衡。

2000年，WHO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四位，中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元（《中国青年报》9月19日）。

这组数据看起来触目惊心。在850万干部享受80%的医疗费用的情况下，剩余的近13亿人仅享用20%的医疗费用，公众的医疗负担还能不加重？因此，权力拥有者应从率先享用医疗资源的状态，退回到与全民共同分享医疗资源的状态。

（四）实现全民医保需要配套改革

全民医保计划的实施是一项艰巨复杂的系统工程，需要解决的问题不仅仅是覆盖范围的大小，更包含一系列体制机制的改革、完善和利益格局的重新调整，这也正是实现全民医保的重点和难点所在。

1、实现全民医保离不开卫生筹资体制的改革

在我国的卫生总费用中，居民个人和家庭目前承担了近六成的比重，政府支出部分不足两成，这显然造成了卫生费用负担过多地集中在居民身上，事实上剥夺了许多低收入群体享用卫生资源的机会。全民医保必须强调政府责任，这已在众多实行全民医保的国家和地区得到了证明。政府卫生筹资应达到什么额度，以保证医保范围全面覆盖各类从业人员、城镇无业者、低保居民以及4亿多儿童和中小学生，可以通过测算计量。按照为人民提供基本卫生服务的保障层次，这笔增加的费用将在1000-2000亿元之间，相当于现在全国每年财政收入的3%-6%，政府完全可以承受。而且，政府卫生筹资除一般税收渠道外，还可通过发行医疗救助彩票等方式吸纳社会闲散资金。

2、实现全民医保离不开卫生服务体系的完善

长期以来，我国的卫生资源分配高度集中于大中城市和综合医院，广大农村和城市基层社区卫生资源配置严重不足，形成一种倒金字塔型的城乡医疗服务体系。这一方面导致城市综合医院承担了大量不必要的常见病、慢性病的诊疗任务，另一方面又造成基层医疗机构的功能退化以及患者沉重的医疗费用负担。事实上，我国乡村卫生院、所和城市社区卫生服务机构在为广大人民群众提供公共卫生防疫和保健、提供基本医疗服务方面有着不可替代的作用，是全民卫生保健的基本渠道。并且，由于其服务内容的预防性、康复性和简便性，在取得良好社会效益的同时又能减轻公众的经济负担。在当前国家财力相对有限、医保层次较低的情况下，如果医疗服务始终集中于大中城市和综合医院，那无论是从卫生资源可及性还是从卫生费用可控性角度看都无法保证全民医保的实现。而加强农村三级卫生服务体系和城市社区卫生服务机构建设，为城乡居民提供方便、保质、免费或低价的公共卫生和基本医疗服务，是全民医保的现实选择。

3、实现全民医保离不开医疗资源的公平合理使用

我国医保事业一方面面临着政府投入不足、自费率过高的窘境；另一方面是已投入的有限的医疗资源过于向权力部门和强势群体倾斜，导致了医疗资源配置的严重失衡。这些现象和制度的存在是对建立公平正义、团结友爱的和谐社会目标的背离，也是对建立全民医保体系的严重危害。

4、实现全民医保离不开医疗服务体制的转换

在目前公立医院逐利化、以药养医模式普遍通行的医疗服务体制环境下，卫生费用的过快增长并没有给公众带来实质性的福利改进，更多的是带来了医疗机构的片面商业化发展和部分医务人员的灰色暴富。而且，随着全民医保的实施，居民和医疗机构对医疗服务价格的敏感性会有所降低，在医疗信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗服务费用的快速攀升。那时，不仅一般社会公众将无力承担，就是国家财政也将不堪重负。因此，尽管围绕公立医院的转制补偿机制如何建立、怎样在公益性医院内部建立有效激励机制等问题的争议尚无定论，但医疗机构的公益性定位以及实行医药分开、管办分开已经成为必然的趋势。

（五）谁应优先品尝全民医保这块奶酪

目前，想让13亿人口共同品尝全民医保，这很不现实，政府提出了“分步骤、分阶段”渐进、梯次式实现全民医保。那么，谁应优先品尝全民医保这块奶酪呢？目前存在两种观点。

1、观点一。从目前全民医保设计看，未来几年里，我国的医疗保险改革将按照先城镇后农村、先经济发达地区后经济落后地区、先正规就业人群后非正规就业人群，再次非就业人群的梯次方式推进。目的是遵循先易后难的原则，对未来的医改进行尝试，然后逐步将全民纳入医保范畴，最终解决老百姓“看病难、看不起病”这一难题。

2、观点二。推进医保群体的先后顺序应该优先对农村、经济欠发达地区和非正规尤其是非就业人群推行。原因主要有以下三点：

（1）城乡之间的消费与人均收入存在差别。从数据看，农民的人均收入与消费水平，远远低于城镇居民。但是，医院看病收费标准却没有城乡差别的，都是一视同仁。不言而喻，收入低的农民更需要率先品尝全民医保这块奶酪。

（2）目前全国医保实施现状。多年来，我国的医疗保险制度是城镇与农村分开的。按照目前政府的“全民医保设计”，到2010年，我国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障，而对于什么时间把农民纳入“医保”行列，则没有具体的时间表。也就是说，在很长的时间内，广大农民仍然走不出“看病难、看病贵”的困境。

（3）城镇居民收入与医保情况。在一般情况下，正规就业比非正规就业人群，特别是比非就业人群的收入高，彼此差别很大。而且已被医疗保险覆盖的往往也是那些收入比较高的正规就业群体。正规就业的，收入高且大多本来就有医疗保险；非就业人群收入低甚至吃低保的，也没有医疗保险，那么，谁应优先纳入全民医保范围？这毋庸赘言！

总之，无论采取何种方式的医疗改革，一个终极目的是为了公众的健康得到有效保障，这也是医改的出发点与落脚点。

四、世界各国建立全民医保概况

世界卫生组织（WHO）总干事助理Timothy Evens不久前在北京介绍说，2005年WHO通过一项决议提出，其成员国都要为国民建立全面的医保体系。目前192个成员国中，约有90个国家（涵盖了100%的高收入国家、60%的中高收入国家、40%的中低收入国家）基本建立了覆盖全体居民的健康保障制度。

据有关专家介绍，在这90个国家，政府在建立完善健康保障制度中发挥了主导作用，使得制度能覆盖全社会绝大多数人群，尤其是弱势人群，确保了医疗卫生服务的公平性。这些国家的全民健康保障制度都不是单一的模式，而是根据本国实际，选择一种或几种制度作为基本制度，是多种保障制度的组合，健康保障制度受益面和受益内容取决于经济发展水平。除此之外，这些国家还充分利用市场机制，积极鼓励商业或私人医疗保险发展，给高收入人群更大的选择空间。

建立全民的健康保障制度并不容易，各国发展历程也不同。像德国、奥地利、以色列等国家完成这一历程用了40多年时间。日本、韩国的过渡时期则分别用了36年和26年。

实现全民医保，各国的医疗费用投入也不一样。数据显示，英国医疗费用占GDP的7.6%，做到了全民免费医疗；新加坡的医疗费用占GDP的3%，也实现了全民健康保障的体制。

五、全民医保各地试点

事实上，在国家酝酿全民医保制度之前，部分省份已经先行一步踏上了试点之路。从2005年开始，吉林、安徽、湖北、江苏、广东、河南等省就选择不同下属市县范围，尝试建立城镇居民医疗保险制度，并进行了具体的、操作性的制度设计。

（一）河南省

1、郑州市

日前，《郑州市城镇居民基本医疗保险办法》出台，2007 年7月1日起，郑州市253.8万未参保城镇居民每人每年掏280元，每年将最高能报销6万元的医药费。

参保对象：凡具有郑州市城镇户籍、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的居民，包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市低保人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿以及城区内全日制在校大中专学生等，都可申报。

缴费标准：18周岁以下城镇居民的筹资数额为90元，个人每年缴纳50元，市、区财政补助40元，为个人账户划入25元；18周岁及以上城镇居民筹资数额为330元，个人每年缴纳250元，市、区财政补助80元，为个人账户划入50元；全日制在校大中专学生筹资数额为90元，个人每年缴纳50元，市、区财政补助40元，不设个人账户；享受城市最低生活保障的人员个人不缴费，由市、区财政全额负担；鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予全额补贴或部分补贴。

起付标准：城镇居民医保住院费用起付标准，一类定点医疗机构300元，二类定点医疗机构600元，三类定点医疗机构900元。

补助标准：参保居民在定点医疗机构住院，一类定点医疗机构（含社区卫生服务机构）统筹基金支付60%，二类定点医疗机构统筹基金支付55%，三类定点医疗机构统筹基金支付50%。参保居民因病住院，基本医疗保险最高可支付2.5万元。

补充医疗保险：为解决城镇居民大病问题，该市出台了《郑州市城镇居民补充医疗保险办法》。18周岁以下城镇居民个人每年缴纳10元，18周岁及以上城镇居民个人每年缴纳30元，补充医疗保险可为超过基本医疗保险最高支付限额的病人再支付3.5万元。城镇居民只要同时参加基本医疗保险和补充医疗保险，18周岁以下的个人每年缴纳60元，18周岁及以上个人每年缴纳280元，一个自然年度内居民因病住院最高可获得6万元的支付额。

2、平顶山市

今年2月8日,河南省平顶山市郑重向社会承诺,从今年开始,在全市范围内全面推行全民医保，即由城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民合作医疗保险“三位一体”,构成覆盖全部城乡居民的基本卫生保障制度。

参保对象：凡是平顶山市城镇常住户口的被征地农民、城市无业人员、失业人员、困难企事业单位职工、职工家属、在校学生及学龄前儿童均可参保,包括城市4个区的农民,共计91.34万人。

缴费标准：参加城镇居民合作医疗的人员每人每年缴费10元,其余部分由市、县(市)区两级财政全额补助,具体为市财政每人每年补助10元,县(市)区财政每人每年补助30元。

补助标准：每年最高大额补助限额累计1万元。

（二）江苏省

江苏省在苏州、泰州、盐城、淮安、镇江五市先期试点的基础上，全民医保方案已经基本确定。

参保对象：主要是针对城市非职工居民、18岁以下中小学生等这些原本医疗保障缺失的人群。

缴费方式：初步考虑以市为单位，以大病统筹为主，采取个人出资和政府补贴的方式。

缴费标准：各市筹资标准不一样，苏州由市财政每人每年补助250元，居民每人每年缴100元。盐城则是个人承担140元，财政每人每年补贴60元。

补助标准：各市医保基金的保障支付水平存在差异，苏州最高能报销9万元，在盐城住院医疗费全年最高补偿不超过3万元。

（三）福建省

从今年4月6日起，厦门将实现全民医保。

参保对象：未成年人有3类：厦门行政区域内，具有厦门户籍、年龄在18周岁以下的未成年人；经政府有关部门批准设立的高中、中专、特殊学校、技校、职校等学校中具有厦门户籍、年龄在18周岁以上的在册学生；三是在厦门小学、初中和高中就读的非厦门户籍在册学生，其父亲或母亲与厦门用人单位签订劳动合同，并交纳了社会保险费的。

缴费标准：除了未成年人的参保缴费金额不会变动外，城镇居民（含低保居民及残疾居民）医保以上年度全市职工平均工资为缴费基数，金额每年都会发生变化。对参保的未成年人，政府每人每年按50元的标准予以补助，个人每年只要交80元，低保人员和符合条件的残疾人员，个人缴费部分甚至可以免缴。

（四）浙江省

2007年起在全省逐步推开，使之与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险一道构成全民医保网络。

参保对象：老年人、未成年人、丧失劳动能力的残疾人以及其他城镇非从业人员等，总数在500万人左右。

缴费方式：筹资机制为个人(家庭)缴费和政府补助相结合，其中城镇老年居民、未成年人和城镇非从业人员以个人(家庭)缴费为主、财政适当补助，丧失劳动能力的残疾人和低保对象个人缴费部分由政府负责解决。

缴费标准：各地根据不同人群的保障需求和承受能力，合理确定城镇居民医疗保障的筹资标准。

（五）吉林省

从2007年1月1日起，吉林经过试点后在全国率先推出新医疗保险。

参保对象：设立专项补贴，对于低保人员、中小学生、4050人员和60岁以上老人、残疾人等，省财政为他们设立了不同额度的补贴，地方财政也拿出相应资金，也就是说，这部分群体几乎不用花钱就能享受医保了。

缴费标准：三个标准（每人每年）：200元、150元、120元。

缴费方式：以家庭为单位。

补助标准：最高四万五千元。

（六）湖北省

5项缴费标准：参保个人以本市上年度在岗职工平均工资为基数，分年度自由选择9%、5%、4%、3%、2%的比例缴纳医疗保险费用。

补助标准：选择缴费档次9%的全保、5%保住院、4%、3%、2%分别按统筹基金待遇的80%、60%、40%享受。

（七）山西省

今年山西省确定两个市先行试点，争取尽快取得工作经验，在全省推开。筹资方式主要是个人和家庭筹资为主的同时，政府必须有资金投入，对困难群体更要以政府补助为主。重点解决城镇居民的大病统筹问题。

对于城镇居民医疗保险，计划先从城镇低保人群尝试入手，由政府补贴为主，居民个人缴纳为辅，共同负担医疗保险费，享受统一的医疗保险待遇。同时还明确把中、小学生纳入医疗保险覆盖范围。

(资料来源：主流媒体网站)