下肢延长已有90余年的历史，而上肢延长至今不过20年。 适应证的选择、 操作技术、如何减少并发症， 仍有很多问题需要探讨。我科自1990年运用骨痂牵延连接(callotasis)技术开展此项工作以来， 至今已完成50余例的治疗。现就笔者的体会作一个概括的介绍， 供同道参考。

　　1. 基本原则

　　上肢是非负重肢体，对功能的要求远远超过对长度的要求。延长矫形的目的主要是恢复功能解剖顺列。 只有功能解剖顺列恢复， 肩、肘、 腕关节才能正常发育， 手的功能才能最大限度地发挥。 相反， 如果手功能差，或由于延长矫形损害手的功能，则延长矫形毫无意义。当然， 改善外观， 消除心理障碍，也是不容忽视的问题， 但应当放在第二位考虑。

　　2. 发展阶段

　　上肢延长矫形与下肢一样，经历了先延长矫形然后植骨内固定，到延期逐渐延长矫形不再需要植骨内固定的过程。

　　第一阶段开始于70年代。此阶段，不论在适应证选择与操作技巧上都很不成熟。手术虽然达到目的， 但并发症甚多，甚至遗留下永久的病废。

　　第二阶段开始于80年代。 1983年Ilizarov介绍了他的前臂延长技术，通过渐进骨痂牵延新生膜成骨连接。 1989年Cattanco等报道了14例(15肢)前臂延长，年龄4～25岁，6肢延长8.5～13cm， 9肢延长2～5cm，结果外观与功能都得到改善， 并发症发生率为60%。 1990年Cattanco与Bell报道了29例(43肢)肱骨延长，对适应证、 操作技术、 术后处理作了详细的介绍， 收到了良好的效果。上肢延长矫形技术已趋向成熟。

　　3. 适应证

　　肱骨明显短缩、 尺桡骨不均衡、同时伴有功能顺列畸形、 严重骨缺损不连，都是上肢延长矫形的适应证。

　　Monte提出年龄13～15岁肱骨短缩超过3cm以上，Tetswarth提出差距大于6cm为肱骨延长的适应证。 我科的标准为： 差距超过40%是肱骨延长的绝对适应证，差距20%～40%为相对适应证， 差距在20%以内，没有延长的必要。年龄小肱骨近端骨骺已早闭的病例， 手术适应证更强。 新生儿、婴儿肱骨骨髓炎是导致发生肱骨不连严重短肱畸形的重要原因。根据文献上的统计， 肱内翻平均短肱差距为8cm。由于肱骨近端内侧骺早闭、 病理性旋转、 发育畸形与肱骨干近端的弓形弯曲，造成了短肱与肩肱关节外展， 前屈上举受限。是同期矫正还是分期矫正， 学术界有不同意见。我科推崇分期矫正，即先外展截骨改善外展上举功能，二期再行肱骨延长矫正短肱畸形。肱骨近端骺损伤骺早闭比较少见， 一旦出现，会造成明显的短肱畸形。高能创伤或开放骨折继发感染导致的严重骨缺损骨不连亦是肱骨延长矫形的适应证。 假关节加压与骨延长可同期完成，在消灭假关节同时矫正了短肱畸形。软骨发育不全侏儒在下肢延长成功以后， 为了均衡体形，可谨慎地考虑肱骨延长。

　　前臂延长矫形有5种模式： 尺骨延长、桡骨延长、 同期尺桡骨不等长延长、同期尺桡骨等长延长、 单一骨前臂延长。 我们的意见是：只通过延长尺骨或桡骨恢复尺桡骨均衡， 而不追求前臂的绝对长度。应当把矫形的风险降低至最小的限度。矫正尺桡骨不均衡是前臂延长矫形的绝对适应证，延长单骨短前臂只适于个别病例。 30%～60%的骨干续连症表现为前臂畸形。 其中， 80%表现为尺骨发育不良，居尺骨延长适应证的首位。 笔者经治的40例尺骨延长中， 18例为骨干续连症尺骨发育不良， 占45%。桡骨远端骺早闭是造成短桡骨畸形最常见的原因，对不适应骨桥切除骺再开放或失败的病例，应选桡骨延长矫形。 尺、 桡骨骨髓炎或开放骨折以后遗留的骨缺损骨不连、内生软骨瘤病伴发的尺骨发育不良、先天性麦德隆(Madelung)畸形、 先天性桡骨头脱位、先天性尺桡骨纵向发育不良，都是前臂延长矫形的适应证。对陈旧孟氏骨析桡骨过度生长桡骨头高位的病例行尺骨延长，文献中尚无报道。 因发育过程尺桡骨不均衡继发的桡骨头脱位，在尺骨延长过程中多可自行复位，而外伤所致的继发尺桡骨不均衡，尺骨延长只能将桡骨头降至上尺桡关节相应高度，而不可能自行复位。 但可以为二期切开复位环状韧带成形或重建创造一个较好的稳定条件。先天性桡骨完全缺如完成手中央化矫形以后，可行选择性尺骨延长矫正尺骨弓形弯曲。通过延长尺骨， 缓解桡骨远端对月骨的轴向压力， 治疗月状骨缺血坏死(Kienbock病)，近年来已陆续有所报道。

　　4. 手术方法

　　上肢延长外固定装置的组合原则是： 安全、实用、 简便。 为了预防由于克氏针光洁度差卷缠软组织牵曳邻近的神经，上肢穿针一律采用手摇钻摆动方式穿过骨骼。当克氏针穿过骨骼后， 锤击穿出软组织。 针经过屈侧软组织时，关节要放在伸展位； 经过伸侧软组织时， 关节要放在屈曲位。采取经骨干或骨干干骺端交界处小切口直视下皮质骨切开延长。

　　肱骨延长采用Ilizarov装置， 近端于骺以远1cm平面，由前向后穿一根克氏针， 紧固在一个缺口向内的“Ω”环上，肱骨中段三角肌附丽平面交叉穿两根针，紧固在一个全环上， 于内上髁上方1cm平面交叉穿两根针，紧固在一个开口向前的5/8环上，大龄儿童最好远端再加一根针， 以三孔连接柱固定在5/8环上。 内后、外后、 外前的丝杠串联3个环， 内前丝杠只串联全环与5/8环， 在中、远两环之间行皮质骨切开延长。

　　尺、 桡骨延长均采用近、 远端两组水平相距1.5cm穿针的方法。

　　尺骨延长如选用双杠半环延长器延长，两组水平穿针在同一个平面， 如选用Ilizarov装置， 则两组针不在同一平面。 前者轻便、易操作， 适用于需要延长长度不大， 不需要同时矫正成角畸形的病例； 后者穿针不会侧方滑移，减少针道感染机会是其优点。

　　尺骨穿针时， 肘关节屈曲前臂60°旋后位，自外向内与尺骨嵴垂直方向穿针。 近、 远端两组针分别固定于双杠半环延长器固定针孔，或近端5/8环与远端全环的三孔连接柱上。 于尺骨中上1/3平面皮质骨切开延长。

　　桡骨延长采用Ilizarov装置， 先将肘关节、腕关节伸展， 前臂90°旋后位， 于桡骨中上1/3平面以远， 自肱桡肌前缘，由前向后水平穿两根克氏针，以三孔连接柱固定在一个全环上。 然后将肘关节、 腕关节屈曲， 前臂旋前45°，于桡骨远端， 自桡骨桡侧缘拇外展肌前缘， 向尺背侧方向平行穿两根克氏针，同法固定在一个全环上， 于桡骨中下1/3平面皮质骨切开延长。术后7天开始延长， 每天不超过1mm，分2次完成。

　　5. 矫形效果与并发症

　　1990～1994年一组31例， 其中肱骨3例， 延长60～85mm(平均75.7mm)；尺骨22例，延长20～70mm(平均30.3mm)； 桡骨6例， 延长20～55mm(平均31.3mm)。骨愈合指数22～75d/cm(平均38.7d/cm)： 其中肱骨31.1d/cm、 尺骨39.4d/cm、桡骨40.1d/cm。 29例畸形矫正满意， 功能改善， 满意率93.5%。2例矫形结果不满意需要再次手术矫形，其中1例因新生骨成角畸形复发， 1例原始骨疏松明显，适应证选择不当。 14例出现15个并发症， 针道感染8例(Ⅰ度2例、 Ⅱ度6例)，暂时性神经损伤5例(骨间背侧神经直接部分损伤1例、 尺神经牵拉损伤4例)， 穿针滑脱、新生骨成角畸形各1例。

　　除了畸形特别严重影响关节正常发育，或合并有骨缺损、 假关节必须及时处理的病例，建议女孩12岁， 男孩14岁以后再行延长矫形，以免因生长不对称畸形复发。 肱骨可以过度延长留出生长差数， 前臂则不现实。

　　为了计算均衡尺桡骨所需的延长长度，术前必须摄健侧对比片， 正常尺桡骨长度比约为1.05∶1。

　　上肢延长后暂时性神经牵拉损伤发生率高于下肢，特别容易发生尺神经牵拉损伤， 下肢延长长度超过骨长度30%时，应考虑有发生神经牵拉损伤的可能，上肢计划延长超过骨长度20%时， 就有发生神经牵拉损伤的可能，表现为小指麻木， 环、 小指不能全伸，肌电图显示神经不全损伤， 但传导速度正常。详细向患儿与家属交待， 一旦出现上述症状，必须立即复查， 减慢延长速度或暂停延长。 一般2个多月可自行恢复(肌电图恢复需再增加1个月)。

　　直接穿针神经损伤是应该也完全可以避免的。背侧骨间神经不全损伤发生于第1例桡骨延长，因近端穿针位置太高所致， 表现为术后中、环指掌指关节不能全伸， 8个半月后恢复。 尺、桡骨近、 远端两组水平穿针固定方法，不如交叉穿针稳定，后期针容易有微小的侧方滑移。 但是此种方法更为安全， 前臂肌容积比较小，从实践中证实， 完全可以控制桡屈与扭曲应力，有借鉴推广的价值。

　　注意保持针的张力， 选用大小适度的外固定环，加强护理观察， 有助于减少针道感染的发生率。 及时发现Ⅰ度感染， 及时抗感染，Ⅱ度感染及时换药， 一般不影响延长矫形计划的完成。非拔针不能控制的Ⅲ度针道感染与残留骨针道感染的Ⅳ度针道感染，是不应当发生的并发症。

　　尽早练习关节活动， 鼓励使用患肢，有助于新生骨形成。 屈肌比伸肌更为紧张，有意识加强关节伸展活动练习，有助于及早恢复关节活动范围。

　　骨愈合指数与骨骼周围软组织条件、 延长长度、是否同时矫正成角与处理骨不连、 外固定架是否可靠、 原始骨质情况等有关，与开始延长时间、 每天完成延长次数无关。过分追求较短的骨愈合指数，是造成新生骨成角畸形的原因。

　　原始骨强度太差、 骨质疏松，克氏针可能滑脱而切割骨皮质，应是延长矫形的禁忌证。