1、用蓝墨水钢笔书写。要体现病情的动态变化，对危重患者需每天记录，其它患者每周记录1-2次，病情突然发生变化时应及时记录。

　　2、护理记录内容及书写要求：

　　（1）病情变化：包括症状、体征及主要检验和检查结果；

　　（2）主要护理问题（包括躯体和心理的）；

　　（3）护理措施及效果；

　　（4）心理护理及效果；

　　（5）精神、饮食、睡眠、二便等情况；

　　（6）护理工作中的经验及教训；

　　（7）上级护师查房意见；

　　（8）医师的建议；

　　（9）护理会诊；

　　（10）医师病例讨论结果：要记录讨论日期及讨论结果，对护理问题及措施的修改、补充。

　　（11）护理病案讨论结果：要记录讨论日期，参加讨论人员范围（免记姓名），讨论目的、讨论结果、执行情况（包括对护理问题、护理措施的修改、补充及效果评价等）。

　　（12）交接班记录：责任护士更换时，分别书写交接班记录。交班记录内容：记录日期、姓名、性别、年龄、族别、入院日期、交班日期、住院天数、交班时患者情况、交班护理问题、建议护理措施、签名。接班记录内容：记录日期、姓名、性别、年龄、族别、入院日期、接班日期、住院天数、接班时患者情况、接班时护理问题、计划护理措施，签名。交接班记录必须于交接班时的48小时内完成。

　　3、每次护理记录：须有记录日期，危重患者应注明时间、记录后签全名。