武汉亚洲心脏病医院        叶琴

肺栓塞是冠状动脉介入治疗少见而严重的并发症，临床起病急，病情进展快，病死率高。现报告1例冠状动脉造影术后阴性合并急性肺栓塞患者，分析其发病原因并探讨有效的护理防治措施。

1 临床资料

患者，女性，68岁，于2006年11月24日因间断胸闷，气促5年余，伴胸痛3月而入院。即往有“高血压病”史5年，入院前曾因“结核性心包炎”行规则抗痨治疗，症状缓解，此次入院诊断为高血压2级，冠状动脉粥样硬化性心脏病？缩窄性心包炎。入院后体格检查：T36.2℃ P76次/分 R20次/分 BP140/90mmHg,神志清楚，颜面浮肿，双肺可闻及少许散在哮鸣音，双下肺可闻及少许细湿性罗音。双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动正常。心电图示：窦性心律 逆钟向转位 T波改变。心脏彩超提示：左房、右房扩大 升主动脉增宽 室间隔、左室壁稍厚 左心舒张功能减退 。完善相关检查,于11月30日行冠状动脉造影，手术顺利，造影未发现明显异常，排除冠心病诊断，术后嘱病人术肢制动，常规静脉滴注抗生素，病人平卧24小时，于次日晚20:35患者解除制动下床排尿时出现心前区不适，随后出现意识丧失、摔倒在地，立即让患者卧位休息，氧气吸入，几十秒钟后苏醒，伴有面色苍白、全身大汗，查体血压70/30mmHg，立即给予多巴胺2mg静推，行床边心电图可见窦性心动过速、V1-4导联ST段压低、T波倒置。医疗诊断为急性肺栓塞，给予多巴胺、阿拉明静推升压，血定安静滴扩容，急查D-二聚体7.06ng/ml、血气分析等。20：52患者出现叹息样呼吸、意识丧失，给予皮囊加压给氧，持续胸外心脏按压，给予尿激酶溶栓，肾上腺素，异丙肾上腺素等血管活性药物静推，碳酸氢钠快速静脉滴注纠正酸中毒，行床边超声示：心脏停搏，给予心脏按压，患者反复出现室颤，多次给予300J、360J除颤，经积极循环辅助及抢救，患者血压、心率无法维持,血压测不出，双侧瞳孔散大，抢救无效死亡。

2 肺栓塞的急救护理

2.1 加强呼吸道的管理。肺栓塞患者一经确诊立即卧床休息。严密观察病情变化，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，有明显呼吸困难，可协助患者取半卧位，给予高流量（4-6升/分）氧气吸入，如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗，行气管插管及有创呼吸机辅助呼吸。本例患者出现呼吸衰竭给予呼吸机辅助呼吸。

2.2保证有效的循环血量。肺栓塞合并休克者，立即建立静脉通道，给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物，使收缩压维持在90-100mmHg，心脏指数>2.5L/(min.m2)及尿量>50ml/h.迅速纠正引起低血压及心律失常.严密监测血压、心率的变化，观察药物的疗效。

2.3溶栓治疗的护理,迅速建立两条静脉通路,遵医嘱给予溶栓药物及抢救药物,溶栓药物10分钟滴完,用药前后检测凝血机制,评估溶栓效果.严密观察患者呼吸、血氧饱和度的变化，观察呼吸困难及胸痛的改善，详细做好护理记录，使用溶栓药后，要密切观察有无出血倾向，观察部位为穿刺局部、牙龈、皮肤等，注意有无咯血、呕血、便血的发生。

2.4监测水电解质酸碱平衡，急查血气分析、D—二聚体、血常规、电解质等根据检验结果采取有效治疗措施，以保证水电解质酸碱平衡。

3 冠造术后预防肺栓塞发生的护理讨论

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。血流缓慢、高凝状态与血管内皮的损伤是血栓形成的三大主要原因。冠造是临床诊断冠状动脉病变的金指标，近几年来国内经股动脉穿刺导管检查的病例数迅速增加，由此带来的血管并发症也层出不穷，通常在拔除鞘管后股动脉穿刺部位需加压止血并制动相应下肢一段时间以防出血，血肿，假性动脉瘤等血管并发症，由于解剖上股静脉紧邻股动脉，心脏介入术后加压止血和下肢制动，必然导致静脉回流障碍，血流瘀滞，容易形成静脉血栓，特别是来自下肢深静脉的血栓是导致肺栓塞的最常见原因，小的肺栓塞可无症状，较大的肺栓塞可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血以致严重的血流动力学障碍，甚至死亡。本例患者冠造术后，平卧24小时，术肢制动，拆除弹力绷带下床排尿时出现心前区不适，突然意识丧失，摔倒后确诊为肺栓塞，分析原因有以下几点：1）高龄女性，老年人随着年龄增长，血小板变性，血凝与纤溶系统平衡紊乱，处于高凝状态。2）肥胖、高脂血症血粘度增高，易形成血栓。3）介入术后长期卧床，术肢制动，下肢静脉血流缓慢，再加上下肢有丰富的静脉窦，易使血流淤滞形成血栓。4）术后补液不足，血液浓缩，也易导致血栓形成。针对发生的原因分析，采取预防措施。

3.1对冠状动脉造影的病人,术前应详细询问病史,如有无下肢静脉炎、下肢静脉曲张、骨折史、深静脉血栓形成史、双下肢或单下肢水肿史等，必要时做下肢血管超声检查。保护下肢静脉尽量避免下肢静脉输液打留置针。

3.2冠造术前应检查双侧足背动脉搏动情况，并用记号笔画上”︱”作上标记，有利于术前与术后，左侧与右侧作比较.(双侧足背动脉搏动强弱是否对称)并作好记录。

3.3术后观察下肢血运情况，冠造术后腹股沟局部伤口用绷带加压包扎，沙袋压迫；患者平卧位，腿部不得弯曲，防止伤口挤压，撕裂，引起出血或血肿，此时血流速度缓慢或滞留，因此护士要观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈及肢体有无肿胀情况，防止栓子产生。

3.4冠造术后，经常巡视病房，术后第一个小时内每15分钟观察记录心率、血压、足背动脉搏动、伤口敷料一次（共4次），第二个小时内每30分钟一次（共2次），2小时后鼓励病人正确的床上四肢活动及被动按摩，可指导患者做踝关节和足趾的主动屈伸活动，床上平移术肢，护士或陪伴者帮助患者做腿部肌肉按摩自下而上，周而复始，这样可使腿部肌肉收缩，促进血液循环，防止栓子产生。

3.5保证入量，防止血液浓缩。冠造术前指导病人正常进半流质易消化饮食（面条、稀饭），术后鼓励患者饮水。多数患者因担心术后制动，排大小便怕麻烦他人而有意识限制食入量减少排尿及大便次数，此时护士要在术前做好指导饮水的意义不仅仅是为了尽快排出造影剂，更重要的是防止血液粘稠，防止栓子产生，并做好术前床上排大小便的训练，术后指导患者低脂半流质饮食，以保证足够摄入量。因病情需要使用利尿剂者，注意尿量的变化，报告医生，根据心功能情况酌情安全补液，0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴入,滴速遵医嘱.

3.6加强宣教工作,强化栓塞的危害,冠造阴性的患者也要提高警惕,护士要严密观察病情,解除制动后,床上活动20分钟,无不适后缓慢下床活动；让病人家属认识床上活动及适当饮水的重要性,宣教落实到位；术后第1次下床活动时应有护理人员或家属陪伴,动作不要过猛,大小便勿用力,做到”安全下床活动”。

4 小结

心脏介入术后发生肺栓塞的概率并不高，但因其可导致死亡，是心脏介入术后较凶险的并发症，所以应提高警惕，对于临床上有深静脉血栓形成病理基础的介入术后卧床者，突然出现晕厥，严重呼吸困难、发绀、大汗、血压下降者应考虑到肺栓塞的可能，护理人员应熟练掌握肺栓塞的临床表现及急救处理，对一些易患人群既要做好预防工作，又要时时刻刻严密观察，提高警惕，以避免和减少肺栓塞的发生。

参考文献

[1] 蔡泳洁,一例冠脉造影术后发生急性肺栓塞患者的护理.天津护理,2004,12(2):52

[2] 张洪君,一例冠脉造影术后发生肺栓塞抢救成功的体会.护士进修杂志,2003,18(5):475