湖北护士长给李冰老师的问题

                                  08.11.27  

-尊敬的李冰老师，您好！

我初做质控，首先介绍一下我省等级医院检查有关质控的标准。

护理部有护理质控组织，有专职或兼职质控员，各护理单无均设有质量控制小组；查护理部质控组和抽查2个护理单元的质控组织名单及工作计划、质控记录，看是否按要求建立质控组织。

有明确的质量控制目标，有质量考核标准及持续改进记录，查护理部、2个科室的质控目标、质控标准、质控检查改进记录资料，看是否有分析评价。

质量控制措施切实可行。护理部每月抽查一次，每季总检查一次，科室和护士长会每月质量讲评反馈一次；全院护理质量讲评分析会每季一次，查护理部每月抽查、每季总查的质控资料以及全院护士长会质控反馈会记录，看质量反馈是否在科室、全院讲评反馈。

针对此标准，我希望知道：

1.       如何成立质控组织，各级质控组织分别由哪些人组成，他们的职责又分别是哪些？各级的质控该如何去做？也就是说各级质控的工作流程是什么？质控记录如何规范？多长时间记一次？各级质控的工作计划如何做？这些最好有参考模式。

2.       质控目标是全国统一的吗？有范围的吗？我认为应该是根据自己医院的实际情况来定，只要能做到持续改进就行，如病人满意度必须≥90%，那么病人满意度表是全国或全省统一的吗？如不统一，表格要求低的分数可能就会高，满意率也会高，还有，问卷多少分属满意呢？同样质量考核标准是全国或全省统一的吗？质量考核标准按规定应多长时间修改一次？

3.       如何从质控记录中体现持续改进，有分析评价？最好多一点具体的书写模式，最好简单点，因为写的东西太多了。

4.       月、季、年质量讲评会、会议记录有何要求？质控会可以和护士长会一起开、合并记录吗？

5.       《护理质量督导应检指南》P53中，护理单元质量控制小组，活动时间为每月二次（护士长应每周考核一项重点），那么每月两次的检查活动还有护士长每周重点检查一项的结果可由护士长一并记录在质控本上，然后一个月讨论分析一次吗？病房护士长写的东西太多了，能不能尽量简单点。我到我们兄弟医院看了病区护士长的质控本，只有护士长每月重点查一项，每季综合查的记录，可以吗？

6.       我在质控中遇到这样一个问题：我自行设计了一个满意度调查表，自认为很全面，项目共有22项，然后我认认真真地下各个病区去调查，结果非常不理想，最高分100分，最低分59分，平均80分，分析原因：1、样本量不够，每个病区2份，2、在服务方面确实存在一些问题。反馈时领导就说80分未达标，上级来检查时会挨批，应当适当把分加上去。我认为一次不达标没关系，只要找到问题出在哪，持续改进就行，是这样的吗？质控那么多标准都能每次达标吗？

       最近较忙，准备全市急救操作比武，暂时整理了这些，请老师指点。