过去十年来，病人安全已经成为全球卫生界所关注的热点问题。2000年，美国医学会发表了《人皆犯错：构建更加安全的医疗卫生系统》的报告并指出：每年约有4.4～9.8万美国人死于医疗错误，国家为此付出的成本约在170～290亿美元之间。来自美国、英国和澳大利亚的调研结果表明，医院住院患者的病人安全事故(诊断、治疗和护理的不良事件)的发生率高达3.7%～16.6%；其中绝大部分是可以预防的。

欧美国家在大到国家卫生系统小至医疗机构的不同层面上制定病人安全政策，并采取切实有效的行动。2004年10月，世界卫生组织正式发起了“世界病人安全联盟”，呼吁各成员国关注并解决病人安全问题，敦促各成员国提高增进病人安全的意识，并在政治上承诺，加快制定病人安全政策和推进病人安全实践。

在各类医疗机构中，护士每周7d、每天24h为病人提供健康护理服务。这一基本事实，足以证明护理人员在病人安全中所发挥的关键作用。护士以其警惕性和认真负责的工作态度，保护着病人的安全，发现临床风险、纠正和避免不安全的临床情况。然而，2003年美国医学会研究报告所得出的结论之一就是：“严重威胁病人安全”已经构成护理工作环境的特征，其中最关键的问题就是护理人员编制与使用。国际护士会2006年5·12国际护士节”的主题为“保证安全的护理人员编制，保护病人的生命安全”，并发表长篇的同名专题报告，呼吁各国重视、讨论和解决护理人员短缺和编制不合理而危及病人安全的问题。

那么，护理人员编制对于病人安全有着怎样的影响？本文就这一问题尝试系统的探讨，并希望以此引起我国护理界对我国护理人员编制和病人安全问题的关注、思考和进一步讨论。

护理人员短缺与病人安全

1.护理人员短缺导致病人护理时数减少。护理人员短缺在一些世界发达国家已经成为了一个普遍现象。对于护理人员短缺危及病人安全的问题，北美护理界一直深感忧虑。医院护理人员短缺，使得他们难以提供安全的护理服务。护理人员短缺，首先意味着病人所接受的护理时数的减少，并因此增加了病人安全事故的发生几率。研究表明，病人接受的护理服务总时数越多，而且其中注册护士提供护理服务总时数所占比例越大，病人的住院时间就越短，病人并发症也越少。在其他条件相等情况下，指定一名护士护理的外科病人数量越多，病人住院30d内死亡的可能性就越大。在每一病人住院日中，注册护士工作每增加lh，住院病人肺炎发生率减低8.9%。

2.护理人员短缺导致护理工作量增大和护理工作节奏加快。由于护士短缺、护理服务复杂性的增加、病人病情的急重程度增加和新技术应用，使得注册护士的护理工作量明显增加，护理工作节奏大为加快。当前，由于护理工作量的增加，护士不能够和病人建立一种治疗性的护患关系，不能够做出综合性的病人健康状况评估。如果护士有时间观察和早期发现病人的健康问题，及时采取措施，病人就会在住院期间避免发生并发症。不仅如此，高护理工作量还使得护理人员无暇顾及寻求其他健康专业人员的指导，也会妨碍经验多的护理人员指导经验少的护理人员。另外，护士不是总有时间完成临床过失报告，他们甚至怀疑他们的上级管理人员是否有时间阅读和处理病人安全事故报告。所有这些因素都会导致护理过失和病人安全事故。

工作环境心理学家证实，当人们匆忙行事、超负荷工作、或在情绪不安及困难情况下工作，就容易发生不良事件或事故。如果护士必须同时处理太多事情，或者没有足够时间完成工作任务，他们就会处于超负荷工作状态。在这种情况下，护理人员的注意力就会被分散，或因遗忘而疏漏某一等待解决的问题。同时，工作节奏加快会令护士陷入伦理或道德苦恼，令他们产生负罪感并增加他们的焦虑。护理工作量增加、护理时间紧迫、以及频繁的干扰和工作环境中将会发生什么情况，正在侵蚀着护理人员的身心健康，进而影响到病人的安全。

新近的研究表明，很多临床护理活动处于被延迟或未完成状态。护士经常完不成的护理活动包括：和病人交谈以提供安慰和指导；皮肤和背部护理；病人和亲属的健康教育(指导或训练)以及护理记录等。护士经常推迟的护理活动包括：生命体征测量、给药、更衣、翻身和移动病人，以及回应病人的床头呼叫。由于护士的管理职位减少，注册护士不得不做更多的非临床工作。注册护士还要监督和指导低层级的护理人员。因此，注册护士常常不能专注于直接的病人临床护理。

护理人员编制中不合理的专业技术水平结构

北美国家的不少医院为了降低成本，减少注册护士职位，代之以低层级的护理人员，如护士助理和给药护士。这就直接影响到护理质量和病人安全。在混合护理人员编制和排班情况下，由注册护士提供护理服务时数占的比例越大，所选择的医院内科与外科30d内病死率越低。

此外，护理管理人员、护理教学人员和临床护理专家等临床辅助人员的职位，也被削减或取消。因此，那些本应提供直接临床护理的注册护士不得不肩负起这些支持人员的责任。

在我国，相当数量的高年资护理人员没有从事直接的临床护理工作，而是转岗做门诊护士或其他辅助科室的护理人员；还有的医院聘用大量年轻护士，而让40～50岁的护士退休。这无疑加重了临床一线的护理人员短缺，对临床护理质量和病人安全具有负面作用。这种负面作用还体现为很多低年资护理人员不能够直接或随时地从高年资护理人员那里获得指导和业务帮助。也就是说，随着护理工作量的增加和老护士的退休，年轻护士失去更多的求教机会。同时，护理上岗培训项目被缩短，护理继续教育项目也越来越少。护理人员编制的不合理结构阻碍了护理人员专业能力的培养和提高，进而不利于提供安全的病人护理。

护理人员非全日制雇用与病人安全

在北美国家，另一个值得关注的护理人员编制问题是非全日制或临时雇用护理人员人数居高不下。例如，2002年，加拿大注册护士有33.8%为非全日制，11.8%为随叫随到雇用，也就是即时雇用或临时护理人员。由于全日制护理编制的职位减少，护理服务的连续性受到削弱；而被削弱的护理连续性本身就构成对病人安全的威胁。由于护理人员经常变换，在住院期间病人必须面对不同的护理人员，护理人员也不能够很好地了解病人的个体需要。此外，非全日制和即时护理人员缺乏机会参加新护理业务和新护理技术的在职培训，也缺乏向经验丰富护理人员学习和接受指导的机会。因为受雇于多个医疗机构，许多即时雇用护理人员感到巨大的工作压力和精力耗竭，最终不得不放弃护理职业。我国有些医院为了降低人力成本，聘用临时护工，也在相当程度上挤占了执业护士的编制指标。

护理人员的非合理调用

合理的护理人员编制，不仅要求有足够的护理人员数量，而且要确保护理人员能够全身心履行其所在编制岗位的专业职责。然而，我国医院中有些护理人员虽然身在编制，但是，他们被要求从事很多非本专业的临床工作，如行政、会计、计算机以及其它种种事务性工作。北美国家也有裁减病房护理秘书的职位的情况，使得临床护士不得不做许多事务性工作。

这种护理人员的不合理调用，减少了直接临床护理时数，也增加了护理工作量和节奏。为了能够专心提供安全的病人护理，要么改变这种护理人员的不合理使用，要么增加相关的辅助人员。

护理人员老化

护理人员短缺与护理人员老化有关。根据加拿大护理学会和加拿大护士联盟2003年的预测数据，到2011年，加拿大将短缺7.8万名注册护士；到2016年，将短缺11.3万名注册护士。如果所有的2001年在职注册护士继续工作到65岁，到2006年，由于退休和死亡，预计全国将失去13%的2001年在职注册护士人数。如果注册护士提前在55岁退休，注册护士损失人数将高达28%。这些数字是病人安全的不祥之兆。另外，加拿大护理人员正在老化。2002年，在职注册护士平均年龄为44.2岁；1998年，42.6岁。护理人员高龄化，一方面意味着护士所积累的知识和经验的增加，另一方面，高龄注册护士体力和精力减退而不能耐受加班，不能应对延长的工作时间和增加的工作量。他们在疲劳状态下，病人安全事故的发生可能性就会增加。

我国已经进入老龄社会，这已是不争的事实。在这样一个现实背景下，我们必须意识到护理人员老龄化的现实，以及中国护理人员老龄化对于护理人员编制和病人安全的影响。我国护理人员不单纯是高龄化的问题，还有医疗体制所造成的人为的提前退休，也就是提前的“老龄化”。

对于医疗机构来说，医务人员编制是指向病人提供诊断、治疗和护理服务所需要的医务人员的效量和类别；安全的医务人员编制是指为了确保满足病人诊断、治疗和护理的需要并保持无伤害的工作环境，医疗机构拥有随时可调用的数量适当、专业技术水平结构合理的医务人员。所以，认识护理人员编制和病人安全之间的关系，就应当分别从“护理人员数量”和“护理人员的专业技术水平结构”两方面探讨护理人员编制对病人安全的影响。目前，北美国家的护理人员短缺已经成为严重问题，在专业技术水平结构和调用方法上也出现了偏差，这就更加使护理人员人数短缺的问题雪上加霜。这两方面的护理人员编制问题相互交织在一起的，导致病人所接受的护理时数减少、护理工作量增大、护理工作节奏加快和护理人员专业素质下降等后果，并且增加了发生病人安全事故的风险。

我国护理人员短缺也已经成为事实。2006年护士节前夕，卫生部新闻办公室的新闻发布会材料“我国护士队伍建设及护理工作进展（2006年5月10日）”指出，“临床护士队伍的数量不足，医院临床一线护士数量少，护士人力配备不能满足患者护理需求。护士仅注重执行医嘱，完成打针、发药等治疗性工作，忽视了主动观察患者病情变化、对患者的生活照顾、心理护理和康复指导、与患者的沟通交流等工作”。我国的这种临床护士队伍数量不足，是否或者在多大程度上影响着病人的安全，还需要护理科研人员进行相应的调查研究予以证实。