护理记录要简化  护理操作要到位

                        卫生局医疗质量管理会议记实

                             2007，7，26    李冰报道

沈阳市医疗质量委员会，今天在一个安静的地方召开上半年工作会议，各质控中心进行工作汇报，我们护理质控中心按座位的顺序在第四个汇报，刘局长与处长以及医政处的其他人员也在座。

我的汇报中分别将质量控制，规范的工具书，护理网站，继续教育作了简洁的介绍，处长及局长表扬护理质控中心做了大量的工作之外，还表扬了护理质量控制中心的前沿意识，学术氛围，鼓励我们继续努力。

局长对护理工作存在的提出了两项问题：

一，护理记录需要简化，护理记录不应照抄医生病例：

    刘局长在谈到，几次检查，均发现许多的护士在忙于书写护理病例，书写中许多人是在抄写医生病例，如：肺部闻及湿性罗音，肌力三级等，这与护理有关系吗？

护士就应写你干的活，不应与医生的记录一样。

关于护士记录与医生记录的区别，我们在“护理病书写指南”已经多次讲到，护士要写“你做的，做你所写的，写你观察到的”。

***你做的：就是你的护理措施，你执行的医嘱。以此来证明你执行了医嘱。

观察到的：应该记录，病人自诉的不适，你看到的阳性症状。

***关于观察到的阳性症状，应包括“不正常的肌力，看来医生更希望写”活动受限，或写肌力几级的表现。

***关于病例中不要写的：不要重复医生的病例内容，不要重复的抄写生命体征，因体温单上有，不要重复的抄写长期医嘱，只要明主要用药，（重症记录要在出入量中记录），不要写无实际内容的套话，只是做什么，写什么，要与医嘱单一至。

一，病人的护理操作要到位，许多操作质量不好：

***局长讲到，在检查中看到一些氧气吸入的病人，吸氧导管在鼻腔的边缘，固定的不好，氧气都从鼻腔跑掉了，导管固定不好，护士不及时巡视，病人没有得到有效的给氧。、

***部分医嘱写的“持续低流量吸氧”，我们的护士也不纠正，就自行决定给氧的流量，没有科学性，不认真核对医嘱

***口腔护理质量不好，不能掌握规范的口腔护理操作方法，没有按照口腔护理的程序进行操作，使得北京的护理专家提出异议。

在各项基础的护理技术操作中，应规范，认真的将操作进行，让病人得到高质量，规范到位的护理操作，各级护理管理者要加强培训，管理。

二，根据局长提出的问题，我们的措施：

根据局长提出的问题，我们感到非常重要，从局领导的角度已经多次提出以上问题，各级护理质量控制，要加强管理指导。

***护理质控中心将在9月份举办护理记录竞赛，并同期进行“简化护理记录，规范护理文书”学习班，以面向基层护士为主。

***并在下半年的质量检查中，对护理记录的简化，护理操作的到位，规范问题为重点，进行质量控制，各级医院药尽快的将以上问题质量提高。

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