护理（临床）业务查房质量评分标准

科室：          查房者：            责任护士：                      总分：

项目

内容范围

分值

质量要求

存在问题

得分

物品

准备

一般物品：查房车、听诊器、打诊锤、手电筒、压舌板、病历、专科用品

10分

1物品齐全、规范化

2结合专科、实用化

缺少一项扣1分

仪表

行为

语言

素质

1着装

2站位

3语言

10分

1着装整齐

2站位规范

3语言通顺流畅、运用医学术语

4主动与病人沟通

每项中一处不足扣1-2分

责护

报告

病历

1患者的一般情况（如：床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）

2简要病史、既往史、过敏史

3辅助检查的结果及治疗

4患者当日的病情

5当日护理问题、护理措施及护理效果

15分

1报告内容完整、准确

2护理问题全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当

3护理措施具体、有可操作性、落实效果明显

4体现与病人沟通

每项中一处不足扣1-2分

护理

查体

1基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、服、四肢活动、皮肤、各种管道等

2专科查体

20分

1查体程序正确、项目全面、重点突出

2查体手法规范

3与病人沟通自然得体有技巧

4专科查体密切结合专科特点

5查体后小结突出阳性体征与专科特点

每项中一处不足扣1-2分

查房

指导

1责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当

2协助解决护理疑难问题

3对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导

25分

1对护理程序的应用给予补充、修正指导作用强

2对疑难护理问题提出个人见解并有独到之处

3能体现本专业前沿信息

每项中一处不足扣2-3分

讨论

问题

1疾病相关知识

2疑难或不妥的护理问题及护理措施

3提出本专科国内、外护理进展情况

10分

1讨论的问题仅仅围绕该病人目前病情

2讨论的问题有一定的深度，对比过男人及护理人眼有指导作用，有利于业务水平的提高

3了解、掌握国内、外护理动态

每项中一处不足扣1-2分