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关闭窗口 卫医发〔２００５〕１０４号 2005.04.01
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医院应当建立医疗质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。
评价指标
1、门诊工作质量管理与持续改进
考核内容：（１）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（２）医疗文书书写规范。
2、急诊质量管理与持续改进
考核内容：（１）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（２）建立急诊、入院、手术"绿色通道"，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。（３）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（５）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
3、重症监护病房质量管理与持续改进
考核内容：（１）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。（２）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。（３）严格执行患者入、出重症监护病房标准。（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（５）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。
（五）护理质量管理与持续改进
１、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确
考核内容：（１）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。（２）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（３）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。（４）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
2、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程
考核内容：（１）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。（２）护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。（３）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。
3、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
考核内容：（１）建立并实施基础护理质量评价标准。（２）建立并实施专科护理质量标准。（３）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。（４）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。（５）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。
４、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。
考核内容：（１）临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。（２）基础护理与等级护理的措施到位。（３）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。（４）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。（５）提供适宜的康复和健康指导。（６）各种医技检查的护理措施到位。（７）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
5、保证对危重症患者的护理质量考核内容：（１）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。（２）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。（３）能够保证监护仪的有效使用。（４）保证对危重患者实施安全的护理操作。（５）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（６）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
6、制定并实施护理差错报告和管理制度
考核内容：（１）建立与实施护理差错报告和管理制度。（２）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。（３）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
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