全面质量管理方案

       医院全面质量管理方案应以国家卫生部颁发的有关标准为依据，并参照ISO/DIS9004-2体例和有关定义，使之成为包含完整的医院质量体系和保证质量所需的人力、物质技术资源的全面质量管理方案。

       用什么格式制订《医院全面质量管理方案》尚无统一规定。一般有四种格式可供选择：一是制订《全面质量管理方案要点》。这种格式简明扼要，但不易将必备的质控目标、方法、技术、指标等内容表述清楚。二是论述文的书写格式。这种格式有利于论述全面质量管理理论原则及指导思想等内容，但写作难度较大。三是采用表格《方案》格式。这种格式以质量指标为主，所用文字较少，项目、方法和指标容量大，易于填写。但缺少必要的文字说明而不利于《方案》落实。四是表格式方案加简要说明，可将以上几种格式的优点结合起来。

       《医院全面质量管理方案》应包括14个子案。

       1.医院质量管理组织及年度工作要点。应包括院科两级质量管理组织的组成分工和活动安排，以及行政职能机构的质量管理职能；并制定全年质量工作的计划要点。

       2.质量方针目标及目标管理方案。目标管理是总体质量管理的基本方法，是全面质量管理的龙头和框架。因此，应成为全面质量管理方案的必备子案，其内容应包括质量方针、医院等级升值目标，优质服务和社会信誉目标、医疗质量总体目标、基础质量目标等；并提出自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标及目标考核奖惩办法。

       3.质量教育方案。是全面质量管理“四大支柱”之一。应提出全年质量教育四个方面的教育课程、课题和计划安排；一是质量意识教育；二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育；四是专业质控技术教育。

       4.基础质量管理与标准化建设方案。医院基础质量管理应从三个方面制定方案：一是医院等级升值达标方案。因为医院等级评审标准的大部分内容就是医院基础质量标准，每年都应该找出各项标准的达标升值差距，提出达标升值措施。二是以科室为单位加强基础质量标准化管理，提出行政后勤科室、临床科室和医技科室强化标准化管理的要求。三是制订标准化建设计划，即每年抓好若干项需要投入一定人力、物力、财力等资源以提高基础质量标准化水平的建设项目。

       5.全程优质服务实施方案。应按医院“三大服务质量环”分别采取质量检控方法，并提出优质服务承诺，强化社会监督力度。

       6.门、急诊医疗质量管理方案。包括门、急诊质量管理责任制；首诊负责制及高级、中级医师出门诊的要求；门诊处方质量管理；急诊急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理；以及门、急诊全军完成医疗指标计划安排。

       7.住院医疗质量管理方案。包括住院医疗质量管理责任制；病案质量管理；三级查房质量检控；病案讨论；手术质量管理；病种医疗质量管理；以及全年完成医疗指标的计划安排。其中病种医疗质量管理方案需要提出采用的质量管理方式、方法及病种数和出院病人覆盖率等质量指标。

       8.护理质量管理方案。包括护理质量管理责任制；护理质量目标及措施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷检控等项内容。

       9. 医技——临床专业技术质控/专业质控技术实施方案。包括药剂科和临床药学、检验科、血库、输血、放射科、病理科、功能检查科、理疗科、营养科、麻醉科、高压氧舱等医技科室全面质控方案。

       10.院内感染控制实施方案。包括感染管理组织及年度活动计划；全年的主要对策措施；重点科室的保洁监控措施；消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等项内容。

       11.后勤服务质量管理方案。包括后勤服务质量管理责任制；后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质量检控等项内容。

       12.QC小组活动组织实施方案。应制定年度QC小组组织发动计划，包括QC小组课题发动意向和方法；QC小组培训计划；以及QC小组课题评审程序和成果登记等项内容。

       13.院长质量查房与质量管理工作循环运作方案。此项子案是实施三级循环管理的方案，也是全面质量管理的“四大支柱”之一。应包括院长质量查房的组织、制度和全年查房周期、次数安排；同时应提出院级循环、部门循环和科室循环管理的效果考核要求。

       14.质量综合评价及质量否决策实施方案。质量综合评价是终末质量管理的主要方式方法，而且以科室为单位的质量评价结果要与效益工资、资金等分配挂钩，因此也是实施质量否决权的主要措施。此项子案应首先确定采取何种综合评价模式，选用哪些评价指标，其关健在于确定质量否决力度。此外还应该制定其必要的质量否决规定和质量奖励办法。

       由于各医院的情况有所不同，质量管理的基础条件和管理水平有定差异，故以上14项子案及每个案中的内容可有一定的选择性。不过，其中必备子案一般不可缺少；同时子案及其具体内容不可省略过多，否则即达不到全面质量管理的要求。