【摘要】  早产儿的解剖生理具有特殊性，建立良好的静脉通路对于危重早产儿的救治十分重要。经外周中心静脉置管术（PICC）具有操作简单，成功率高，并发症少，耐高渗等特点，既可减少对患儿的过度刺激，又保证了抢救的及时用药和静脉营养的供给。而对于上肢静脉条件差的早产儿经大隐静脉置入PICC，为日后早产儿深静脉营养开辟了另一条生命通道，同样可达到满意的效果。

【关键词】  经外周中心静脉置管术；早产儿；大隐静脉；护理体会

经外周置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，为患者提供中长期静脉输液治疗［1］。目前已被广泛应用于NICU中的危重儿和早产儿（尤其为VLBW），其具有操作简单，成功率高，并发症少，耐高渗等特点，既可减少了对患儿的过度刺激，又保证了抢救的及时用药和静脉营养的供给。我科NICU于2008年1月至12月共为12例早产儿留置PICC，其中3例经大隐静脉穿刺置入PICC导管，取得了同样的效果，现将护理体会报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料 

　　3例均为早产儿，其中1例伴有新生儿缺氧缺血性脑病，1例伴有新生儿肺炎，日龄分别为2天、1天、3天，胎龄分别为31周、29周、34周，体重分别为1 180 g、1 010 g、1 350 g，双上肢肘部静脉极不明显或已被破坏无法进行置管，病情均较危重。

　　1.2  置管长度测量 

　　取仰卧位，下肢与躯干呈一线，从穿刺点量至脐与剑突中点再加1 cm即为置管长度。

　　1.3  置管方法 

　　备BD公司生产的1.9 Fr PICC包。将患儿取仰卧位置于辐射式抢救台上，吸氧，并连接心电监护仪。对于烦躁、哭闹、血氧饱和度不稳定者予鼻饲胃管内注入10%水合氯醛适量（0.5 ml/kg），以减少其耗氧量。助手站于患儿头侧固定肢体，使患儿穿刺侧下肢处于伸展状态，对侧下肢抬起屈膝配合固定，充分暴露穿刺部位，操作者站于床尾。以穿刺点为中心消毒整个下肢，铺巾，按预定置入长度修剪导管，持导入针以30°角进针，见回血，送导入鞘，继而送导管至预定长度。导管末端连接注射器抽回血通畅，则退出导入鞘，压迫穿刺点后固定，拍X线片确认导管尖端位置。

　　2  结果

　　2.1  置管部位 

　　3例均选择在下肢踝关节内侧大隐静脉进行置管。

　　2.2  置管过程 

　　我们采用边推注生理盐水边送管的方法，第一例在送管时遇阻力，暂停送管并给予热敷，按摩血管，5 min后顺利将导管送入，其余2例送管顺利。

　　2.3  导管尖端定位 

　　第一例置管后导管尖端位于第四腰椎，即下腔静脉入口处，其余2例导管尖端位于第三腰椎处，即下腔静脉内。

　　2.4  合并症 

　　第一例于置管2天后出现下肢腿围增加1 cm，考虑到出现机械性静脉炎，给予硫酸镁湿热敷及海普林软膏交替治疗24 h后症状好转，3天后症状消失。3例患儿均按计划拔管，平均留置时间长达34天，未发生堵管。导管尖端送细菌培养，结果为阴性。

　　2.5  体重增长 

　　置管期间，3例患儿体重每天均增长20～30 g。

　　3  导管护理

　　3.1  无菌操作 

　　有文献报道，经外周中心静脉置管致静脉炎发生率为3%［2］，因此，在进行操作中必须树立牢固的无菌观念，严格执行无菌操作技术。

　　3.2  加强冲管次数 

　　采用脉冲式正压冲管。在应用氨基酸、脂肪乳或输入血浆及白蛋白前后均用2 cm生理盐水冲管，连续输入TPN者应q8h，用≥10 ml空针冲管，以防发生堵管现象。

　　3.3  封管 

　　封管肝素液浓度：早产儿为10 u/ml即可。采用方式为：盐水-药物-盐水-淡肝素液，液量为0.5～1 ml/次，正压封管（边推边退）。

　　3.4  敷料及肝素帽的更换 

　　遵守无菌操作原则，无菌透明贴膜在穿刺后24 h更换，以后与肝素帽一起2次/周更换。若贴膜污染、潮湿、脱落、肝素帽内有血凝块，应及时更换贴膜或肝素帽（早产儿在保温箱中，温湿度高，易发生感染）［3］。更换时标记时间、日期、操作者，同时注意观察局部情况，测量并记录腿围（膝关节与踝关节的中点）。

　　3.5  预防导管阻塞
 
　　注意药物配伍禁忌，不同药物之间用生理盐水冲管；保持输液的连续性，用输液泵持续输液，速度不小于3 ml/h；每次更换针筒时常会有负压，应按压快进键数秒钟，确定液体已匀速进行［4］，并检查导管固定是否妥当；导管不能用于输血和采血；输液时应适当抬高置管侧肢体，尽量避免剧烈活动，以减少回流不畅所致的下肢水肿及导管阻塞、感染等。

　　3.6  其他 

　　禁止在置管侧进行股静脉采血，并在床旁贴醒目标识，以免损伤导管。

　　4  讨论

    PICC穿刺首选上肢静脉，当肘部静脉条件差时，选择股静脉和大隐静脉置管，这种情况在国内文献中也有报道［5］。考虑到早产儿股静脉置管易被尿便污染而发生感染。而踝关节处的大隐静脉位置表浅，粗且清晰，穿刺、固定和护理相对容易，输入药物不受限制，合并症少，可长期保留。但其静脉瓣多，送管时易遇阻力，且放置后影响同侧股静脉采血，故在选择血管时应首选上肢静脉。而对于上肢静脉条件差的早产儿经大隐静脉置于下腔静脉的PICC途径，安全有效，为日后早产儿深静脉营养开辟了另一条生命通道，同样可达到满意效果。

【参考文献】
  　　1 李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展.护士进修杂志，2002，17（11）：35.

　　2 骆小京，康继红.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管导管在NICU中的应用.中华护理学杂志，2002，34（4）：232.

　　3 孟春英.外周中心静脉置管的护理25例.实用护理杂志，2003，19（2）:4.

　　4 楼晓芳，余美芳，施小定，等.PICC在极低出生体重儿应用中的常见问题及护理.中华护理杂志，204，3（2）:8-9.

　　5 林苑清，崔其亮，陈丽萍，等.早产儿外周穿刺中心静脉导管置管术后常见并发症与处理.广州医药，2002，33（6）：42-43.