【摘要】  目的 观察胃肠癌患者经外周穿刺中心静脉置管（PICC）术后并发症的发生情况，分析原因并总结护理措施。方法 分析2008年1月至2009年3月97例胃肠癌患者实施PICC置管术的临床资料，给予相应的预防和护理措施，观察其并发症的发生率。结果 患者发生静脉炎7例，导管移位2例，导管脱出5例，导管堵塞2例，静脉血栓3例，局部过敏反应18例。结论 PICC置管术后严格按照PICC维护指南进行维护，临床护理中严密观察，做好并发症的预防和处理，能有效减轻患者的痛苦，延长置管时间，保证静脉治疗的顺利完成。

【关键词】  经外周穿刺中心静脉置管；并发症；护理

胃肠癌患者因为手术创伤大、术后禁食时间长、静脉高营养及术后化疗，需要长期静脉输液。经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周静脉的反复穿刺、留置时间长、安全性能较高的特点，在临床得到了广泛的应用。但随之而来的并发症也频频发生，给患者造成很大痛苦和负担。在临床护理中如何对PICC置管术后并发症进行观察及护理，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　我科2008年1月至2009年3月采用德国贝郎公司生产的经外周中心静脉导管（单腔257、18G）为97例胃肠癌患者实施PICC，其中男70例，女27例，年龄27～76岁。经头静脉置入6例，经贵要静脉置入73例，经肘正中静脉置入18例。置管长度为40 cm，置管天数5～37天。

　　1.2  并发症的观察
 
　　置管后在置管登记本上详细记录置管患者的姓名、床号、病案号，及性别、年龄，置管日期、时间，置管肢体，静脉名称，置入长度，穿刺次数以及置管人员，置管天数，拔管时间，拔管原因。置管后为置管患者做好健康教育，嘱患者注意不要剧烈活动穿刺侧肢体，输液时抬高穿刺侧肢体，做握拳松拳动作以利静脉回流，夜间睡眠时可将穿刺侧肢体放于头旁。每日输液时观察PICC置管是否通畅，有无回血堵塞，询问患者输液时有无不适，如是否疼痛，察看肢体是否肿胀。每周一、四进行换药时观察穿刺点是否发红，有无脓性分泌物。观察穿刺部位周围血管有无变红，是否可触及索状物。观察穿刺侧肢体有无肿胀、皮肤青紫、皮温降低等静脉回流受阻情况。如果出现异常，立即进行处理，并详细在护理记录单上记录。

　　2  结果

    经过统计，97例PICC置管术后并发症发生例数为：静脉炎7例，穿次点感染0例，导管相关血源性感染0例，导管移位2例，导管脱出5例，导管堵塞2例，静脉血栓3例，局部过敏反应18例。

　　3  护理

　　3.1  静脉炎的处理 

　　PICC置管后早期由于导管的刺激，可能出现机械性静脉炎，静脉化疗时由于化疗药物的高渗透压和pH值的高低也可引起化学性静脉炎。依照美国静脉输液委员会制订的静脉炎的分级标准：1级，穿刺部位周围血管变红，无水肿，无可触索状物，可能出现疼痛，无外渗。2级，沿血管出现发红，有水肿，无可触状物，疼痛，无外渗。3级，沿血管变红，水肿，可触索状物，疼痛，无外渗。根据以上分级判断静脉炎，如为1、2级，这时应采取保守疗法，局部热敷或干/湿敷；稀释药物浓度，减慢输液速度；鼓励患者睡前做握拳松拳动作，休息时上抬手臂，观察症状是否缓解。

　　3.2  导管移位 

　　导管移位的原因为：肢体过度活动，胸腔压力的改变，不正确的导管固定，更换敷料的方法不妥等导致导管移位。临床表现为静脉输液时流速减慢，无法抽到回血，输液时某个部位疼痛。本组2例患者均为头静脉置入导管移位到颈外静脉，症状不明显而未作特殊处理。

　　3.3  导管脱出 

　　导管脱出的原因为：患者肢体过度活动，更换衣服时意外带出，敷贴松动导管脱出，更换敷贴时拖出导管。处理方法：检查外置导管长度，能否回抽回血，输液是否顺畅来决定是否拔管。本组中有2例患者为全胃切除术后因疼痛辗转反侧导致导管脱出，2例为脱衣服时不小心带出，1例为下床排尿时扯出。5例患者导管脱出程度不同，脱出长度最长为25 cm，导管置入长度最短为15 cm，但经妥善固定未再继续脱出而顺利完成静疗。

　　3.4  导管堵塞 

　　导管堵塞大部分是因为带管离院，长期不输液血液凝固而致，也有因输液毕肝素液封管方法错误而导致。本组2例均为血液凝固而致导管堵塞，处理方法为：应用三通管将肝素钠或肝素稀释液10 ml（50 u/ml）进入导管进行溶解并反复回抽，若不能清除堵塞，应更换溶栓剂反复抗凝，直到堵塞清除，再用肝素钠液20 ml采用脉冲方式正压封管。带管离院患者根据情况酌情加大肝素钠的浓度，可到625 u/ml来抗凝。

　　3.5  静脉血栓 

　　静脉血栓形成的原因有三个方面：（1）血液的高凝状态；（2）静脉内膜损伤；（3）静脉血流迟缓。

    如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可不急于拔管，先进行溶栓治疗，溶栓期间要做好患者的护理工作。（1）心理护理：护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。（2）患肢的护理：急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。（3）注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。（4）预防肺栓塞的形成。本组病例患者均采用肝素钠2 500～5 000 u皮下注射q12h，静脉输入血栓通0.45 g qd，复方丹参40 ml qd，7～10日后彩超显示血栓已溶解后拔除PICC置管。

　　3.6  局部过敏反应 

　　PICC置管后有些患者皮肤会对敷贴黏胶产生过敏反应，表现为敷贴黏贴处红疹、瘙痒。处理方法为：为患者更换透明敷贴或使用无菌纱布覆盖，局部使用抗过敏软膏涂搽。

　　4  讨论

    PICC是经外周静脉插入中心静脉导管，是静脉输液的安全可靠通道［1］，由于具有降低颈部和胸部插管的严重并发症如：血胸、气胸；感染发生率低，穿刺率高而应用越来越多，但临床中我们发现，PICC与CVC（中心静脉置管）相比较，静脉炎和血栓形成的几率要大一些，机械性、化学性静脉炎是PICC的常见并发症，其发生率为2.6%～9.7%［2］，本组病例静脉炎的发生率是7.2%。本组7例中有3例为1级静脉炎经过如此处理后症状消失，2例为2级静脉炎行保守治疗无效后改用喜辽妥局部涂搽后症状缓解，顺利完成静疗，2例2级静脉炎处理无效提前拔管。据文献报道，应用金黄散蜂蜜调和外敷治疗PICC置管所致的静脉炎效果好于50%硫酸镁湿敷。张爱琴等［3］研究结果证明，PICC置管后使用电热垫可预防静脉炎的发生。静脉血栓的形成主要与患者血凝异常有关，我们在操作中发现血液凝结快的患者，通常会提醒医生在置管后静脉应用血栓通而预防血栓形成。而由于严格按照操作规程置管，定期进行置管处换药和静脉输液管理，穿刺点感染和导管相关血源性感染发生率为零。对于无菌敷贴引起皮肤的局部过敏反应，发生例数较多但症状轻微，一般经更换纱布或透明敷帖后症状缓解。此外，为置管患者做好健康教育，加强对置管的保护，可以减少导管脱出等并发症。所以在临床护理工作中，严格按照PICC穿刺步骤进行置管，置管后严格进行导管维护，做好患者的健康教育，严密观察和积极处理并发症，可有效减轻患者的痛苦，延长置管时间以保证静疗的顺利完成。

【参考文献】
  　　1 宋葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策.中华护理杂志，2007，42（8）：742-744.

　　2 郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治.中华护理杂志，2004，39（9）：700-702.

　　3 张爱琴，曹凤，刘勤彩.PICC置管后使用电热垫热疗预防静脉炎的观察.中国实用护理杂志，2009，25（4）：59-60.