【关键词】  产科

    摘要：目的：探讨产科急性弥漫性血管内凝血（DIC）的病因、临床特点和护理要点。方法：对本院2001年1月至2003年10月发生的25例产科急性DIC进回顾性分析，总结。结果：产科急性DIC的发病诱因是重度妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等；做到早期诊断，及时治疗和护理是抢救成功的关键。孕产妇抢救成功22例，死亡3例，肝素使用率及剖宫产率较高。结论：产科急性DIC发病急骤、病势凶险、死亡率高，要重视主要病因的预防，实验检查结果的动态监测，早期诊断、祛除诱因、合理治疗和精心护理可显著降低死亡率。

    关键词：产科；DIC；肝素；护理

    Clinical Analysis and Main Point of Nursing of Obstetric DIC

    CHEN Shu-ni,CAI Dai-qing

    (The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041,China)

    Abstract： Objective： To explore the cause, clinical characteristic and main point of nursing of obstetric diffusive disseminated intravascular coagulopathy(DIC).  Method： Reviewing analysis and conclusion were made on twenty-five DIC cases occurred from Jan. 2001 to Dec. 2003. Result： Inducements of obstetric DIC are pregnancy-induced hypertension syndrome，placent abruption, amniotic fluid embolism and fetal death. The key-point to successful rescue is proficiency in inducement, early clinical manifestation, laboratory feature, suitable treatment and nursing of diffusive DIC. 22 maternal cases have successful rescued and 3 failed with high disebrin usage and cesarean delivery. Conclusion： Obstetric diffusive DIC occur suddenly and dangerously with high mortality rate. Attention should be focused on prevention of inducement, dynamic monitoring of laboratory results, early diagnoses and inducement removed. Early treatment and nursing can markedly decrease the death rate.

    Key words：Obstetric；DIC；Disebrin；Nursing

    本文对我院2001年1月至2003年12月收治的25例产科急性DIC病人进行回顾性分析，现报告如下。

    1临床资料

    1．1一般资料：25例年龄21～37岁，平均27.6岁。初产妇12例（48%），经产妇13例（52%），孕周分布：< 28周3例，28～36周17例，≥37周5例。

    1．2发病诱因：重度妊高征6例，胎盘早剥6例，羊水栓塞4例，死胎4例，产后出血3例，过期流产2例。

    1．3实验室检查：血小板计数<100×109/L或进行性下降25例，3P试验阳性23例，PT与正常对照延长>3s 23例，纤维蛋白原<1.5g/L 5例，D-二聚体阳性8例。

    1．4临床表现：除原发疾病所特有的症状外，以严重的阴道出血伴休克为主要表现。其中8例为产后阴道出血，1例为产前阴道出血，且出血不凝，3例剖宫产术中出血不凝，1例于产前鼻出血不凝，4例为死胎及过期流产，钳刮时阴道出血不凝。出血量平均2200ml，最多达7000ml。4例并发心肾功能不全及脑水肿。

    1．5治疗和结果：19例病人输全血或红细胞，16例病人输冷沉淀，3例输冰冻血浆，19例病人使用肝素，13例行全宫切除术。抢救成功22例，死亡3例（由基层医院转送入院，其中羊水栓塞 、产后出血、重度妊高征各1例），病死率为12%。

    2分析

    DIC的发病机制仍很复杂，任何引起血管内细胞损伤、组织损伤及有促凝物质进入母体血循环都有可能激发DIC。而防止羊水及其内含有形物质进入母体血液循环是抢救成功的关键。只有阻断促凝物的来源，才能阻止血管内凝血的发展。就产科而言，防止的重点在于严格掌握宫缩剂使用的指征、剂量，避免宫缩过强；在宫缩期间避免行人工破膜及扩张宫颈；在胎儿娩出过程中避免强力按压腹部及子宫，特别是行剖宫产时，子宫切开后及时吸尽羊水再娩出胎头，以防止羊水被挤压进入母体血液循环。尚若产后出血不止，应及时行术前准备，果断行子宫切除术，本组13例在抗休克、输血输液情况下切除子宫，12例获救。早期诊断，及时治疗，精心护理是急性DIC取得良好预后的关键［1］。产科急性DIC绝大部分发生在有产科并发症的孕妇，助产士或护士在严密观察病人的情况时， 一旦在产前、产时或产后某一瞬间出现憋气、胸闷、呛咳或难以用出血来解释的休克，即应想到DIC的可能性，以便迅速投入抢救，本组病例中18例有产科合并症。

    3护理要点

    3．1密切观察生命体征：密切观察患者意识、瞳孔、血压及脉搏等生命体征变化，注意血压的变化，每5～10min测量一次，R、P应每15～50 min测一次，有条件行血压监测及心电监护。严重休克病人取平卧位，当血压稳定于13.3/8kPa，取半卧位，以减少血液对心脏压迫，促使肺扩张。对呼吸浅促，血氧偏低，予高频呼吸机辅助通气，保证氧的供应，减轻肺水肿，改善脑缺氧。同时及早使用解痉药物，解除血管及支气管的痉挛。本组7例立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，缺氧均得到有效改善。

    3．2迅速建立静脉通道：在休克早期迅速建立静脉通道，采用9～12号针头穿刺，保证在短时间内输入晶体液及低分子右旋糖酐，使微循环的血液粘稠度下降而改善其灌****。但使用时应严格按照医嘱，在肝素化的基础上输入新鲜全血，补充纤维蛋白原、血小板悬液、冷沉淀、冰冻血浆等。要根据病情及凝血功能监测的变化调整药物使用的时间及滴速。本组19例输全血，16例输冷沉淀，3例输冰冻血浆。11例病人根据中心静脉压调节输入量和输入速度，5例在输入过程中出现心动过速，经及时应用洋地黄和呋塞米治疗，病情无明显恶化。

    3．3尿量的观察：DIC大多导致以急性肾衰为主的多脏器功能损害，本组25例中有5例并发肾功能不全和不同程度的脑水肿，以少尿、无尿、躁动、意识障碍为特征。护理的重点是一方面注意调整输入液体量，准确记录液体出入量，防止扩容、利尿过度。另一方面是每4h抽血检测有关生化指标，防止水、电解质、酸碱平衡紊乱，以顺利度过无尿期、少尿期。

    3.4及早、合理使用肝素 早期合理使用肝素一直被认为是治疗DIC的重要手段［2］。肝素可阻止血小板和纤维蛋白等凝血因子的消耗，防止DIC的发展，为重建正常的凝血功能创造条件。本组25例中治愈22例，其中18例应用肝素；死亡3例中2 例未使用肝素。产科DIC是否使用肝素应根据诱发疾病及DIC的发展阶段来决定，肝素应用必须在高凝状态时，才能充分发挥其效果［3］。根据DIC实验室检查指标，应尽快使用足量肝素。 因此要密切注意肝素的用法和用量，一般将肝素25～50mg溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖液100ml中,30min滴完,再予肝素50～100m溶于500ml上述溶液中24h维持点滴。 我们用输液泵调节控制肝素的滴数，根据生化检查结果及时调节肝素用量。 同时特别注意患者齿龈、皮肤、粘膜、阴道及注射部位的出血、渗血情况。详细记录皮肤瘀斑的面积、颜色，出血的性质、量，血液是否凝固。若病人原发病得到控制，病情好转，出血停止，无新鲜紫绀出现等有效指标时，及时报告医生，以渐逐停药，否则可因肝素过量导致出血［4］。通过密切观察，合理用药，19例使用肝素的病人在治疗过程中，均未出现肝素过量引起的不良反应。

    4结论

    产科急性DIC是产科严重的并发症，发病急、变化快，如不仔细观察及时抢救，病人即可在短时间内死亡。因此必须做好围产期的保健，及时纠正诱发DIC的因素，熟练掌握本病的症状、体征。本组病人除3例从基层医院转入外，其他病人通过医护的密切配合，严密的监测、治疗与护理，均转危为安。

    参考文献：

    ［1］王锷，卢健芳.术中急性DIC的诊治［Ｊ］.中国现代医学杂志，2002，12（18）：96．

    ［2］梁心玲，朱坤仪.产科弥漫性血管内凝血6例临床处理结果分析［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志,2002，18（1）：59．

    ［3］邹书文，陈凤齐，李年丰.重症胆管炎合并DIC的急诊处理［Ｊ］.中国现代医学杂志，1997，7（6）：23．

    ［4］刘棣临.妊娠期抗凝剂的合理应用［Ｊ］.实用妇产科杂志，1992,8（1）：8．

    （汕头大学医学院第一附属医院，广东汕头515041）