【摘要】  目的 针对我院急诊抢救室护士书写抢救记录出现的问题归纳总结，制定改进措施，以提高抢救记录书写合格率。方法 将2007年1～10月急诊抢救记录随机抽取200份，资料采用统计分析。结果 眉栏、项目填写不全共30份（15%）；字体潦草，有涂改50份（25%）；语言表达含糊不清，逻辑性差20份（10%）；记录中时间与医嘱执行时间不符30份（15%）；病情观察记录不连贯58份（26%）。结论 严格执行医疗护理书写制度，改进抢救记录单。

【关键词】  抢救记录；护士

    医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，需做好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果［1］。现针对抢救记录所普遍存在的问题，抽取我科抢救记录200份，对存在的问题进行分析、总结如下。

    1  记录存在问题

    1.1  眉栏、项目填写不全共30份（15%）  通常记录单有患者一般资料部分，由于护理人员疏忽或患者客观原因常有漏填现象。

    1.2  字体潦草，有涂改50份（25%）  护理记录单由护理人员负责记录患者的病情变化，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后效果，有些护理人员书写笔迹潦草，不能够明确辨认，影响其他工作人员对病情的了解。在记录中常常写错字，有些护理人员习惯用刀或胶布将错字刮掉或粘掉， 急救中心抢救记录（略） 或者在原有错字上反复描写，这样的做法使护理文件失去了它的法律效力。

    1.3  语言表达含糊不清，逻辑性差20份（10%）  我们在记录中常常可以看到“患者一般情况尚可，予以心电图检查，建立静脉通路，予以心电血压监测，抽血查急诊生化、常规……”。这段记录中没有清楚的告诉我们患者的神志是否清楚，并且给人手忙脚乱的感觉。

    1.4  记录中时间与医嘱执行时间不符30份（15%）  抢救时医生常常把需要执行的医嘱按照个人习惯顺序记录在临床医嘱单上，护士在抢救结束后再依照抢救记录执行时间来完善医嘱，这样就使得开嘱时间、顺序与记录时间不相符。

    1.5  病情观察记录不连贯  记录中护士常常记录各项检查，如：X线胸片检查，血常规，B超等，但在之后的记录中却没有提到这些检查的结果。

    2  采取对策

    针对以上较易出现的问题，结合本科特点，改进抢救记录单（图1）遵循及时、准确、完整、简要、清晰的基本原则。

    2.1  及时  护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录时效性。

    2.2  准确  准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，不应为护理人员的主观解释和有偏见的资料，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录时间时应为实际给药、治疗、护理的时间。有书写错误时应在错误处所用书写的钢笔在错字上化线删除，并在上面签名。

    2.3  完整  眉栏、页码须首先填写。记录应连续，每项内容记录后签全名，特殊情况应详细记录并及时汇报、交接班。

    2.4  简要  记录内容应尽量简洁，流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免含糊不清，过多修辞，以便医务人员快速获取信息。

    2.5  清晰  应用蓝钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

    护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字的记载，它是临床护理工作的重要组成部分，因此书写必须规范。医疗及护理记录都属合法文件，为法律认可的证据。及时、完整、准确的记录，才能正确反映患者病情进展，才能保护护士自身合法权益。

【参考文献】
  1 殷磊.护理学基础，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，428-435.