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关闭窗口 （五）贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。（市卫生局责任部门：医政管理处、市血液管理办公室）
2009年本市医疗质量万里行—血液安全督导检查工作应认真贯彻落实《卫生部办公厅关于开展2009年医疗质量万里行—血液安全督导检查工作的通知》（卫办医政发[2009]109号，我局沪卫医政[2009]74号文转发），以及8月10日我局会同市血液管理办公室制定下发的《“2009年医疗质量万里行—血液安全督导检查工作”组织实施方案》及相关督导工作培训要点。工作重点如下：
1、根据《血站管理办法》、《血站质量管理规范》等有关规定和卫生部《2009年血站质量督导检查表》的有关内容，对血站的无偿献血服务、是否建立覆盖所有过程的质量体系文件，并有效实施质量体系的监控和持续改进程序，建立和实施不合格项的识别、报告、调查和处理的程序，建立和实施培训评估、记录复核、日常巡查、文件管理等管理制度等情况进行督导。
2、根据《血站管理办法》、《血站实验室质量管理规范》等有关规定和卫生部《2009年血站实验室质量管理督导检查表》的有关内容，对血站实验室的体系建设和审核，实验室质量手册和操作规程的制定和实施、集中化检测的技术准备、实验室人员的培训、生物安全控制、标本接收、报告签发与复核、设备确认与校验等情况进行督导。
3、开展对医疗机构临床用血情况的监督检查，重点检查医院输血管理委员会对科学合理用血工作的领导、输血科（血库）基础设施建设、《县级血库人员应知应会一百问答》、血液安全知识的掌握和人员培训情况；开展对输血科（血库）从业人员有关血液安全知识及科学合理用血相关知识培训、输血审批、输血监护、输血疗效评估以及血液及其标本接收等制度执行情况。
（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。（市卫生局责任部门：医政管理处）
1、各医疗机构应认真贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的相关技术规范和质控标准，制定完善相关的医院感染控制操作规程（SOP）。
2、各医疗机构根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（由分管院长直接领导）。医院感染管理科负责人一般应具有中级以上职称，医院感染管理科的人员结构合理（有医生、护士等），能满足开展工作的需要。
3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。加强对医院感染控制重点项目的管理：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染。医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
4、各医疗机构应全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、产房、血液透析室、内镜室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手术室、导管室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。对于按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
5、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使用情况）、医疗废物的分类处置等符合相关质控规定。医务人员应掌握标准预防及基于传播途径的预防的概念及要求。认真执行医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，按质控中心要求进行网络直报。对医务人员暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录，对高危人群进行免疫接种。发热门诊、急诊等部门应当有充足的个人防护用品（手套、普通外科口罩、N95口罩、眼罩等）。
（七）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，开展全国三级综合医院运行病历质量评比活动。（市卫生局责任部门：医政管理处）
为了进一步规范病历书写行为，提高病历书写内涵质量，完善病历质量控制体系，建立病历质量管理长效机制，根据《卫生部办公厅关于开展全国三级综合医院病历质量评比活动的通知》（卫办医政发〔2009〕109号），我局结合本市工作实际，委托市病历质量管理质控中心负责本市的病历质量评比活动。评比内容主要依据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，包括医院运行病历、出院病历和死亡病历的书写质量，涵盖所有设病房的临床科室，进行全面综合的病历质量评估。
六、活动步骤
（一）工作部署阶段（2009年6-8月）。
1、转发并学习《卫生部办公厅关于印发<2009年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫办医政发〔2009〕82号）及血液管理等相关配套文件。
2、组织本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）、各区县中心以上医院等相关单位负责人，参加卫生部于7月15日召开的启动“医疗质量万里行”活动视频会议。
3、建立完善卫生行政部门和医疗机构“医疗质量万里行”活动的领导小组和办公室等组织架构。
4、制定下发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（2009年9—12月）。
1、医院自查。2009年9月上旬，各医疗机构根据卫生部文件精神和本文件的具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。
2、办医主体复查。2009年9月中旬，各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院2009年“医疗质量万里行”活动进行本系统的全覆盖督查，其中部队医院和企业医院由所在地的区县卫生行政部门负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2009年9月25日前将本系统全覆盖督查结果汇总后书面报市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组办公室。
3、市卫生局督导检查。2009年9月下旬-10月，市卫生局组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查工作，并将本市开展“医疗质量万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报卫生部。
4、迎接卫生部督导检查。2009年10-12月，根据卫生部确定的督导日程安排，迎接卫生部专家组对本市的“医疗质量万里行”活动督导。
在以上组织实施的整个阶段，市卫生局、各办医主体以及各医疗机构应充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，这些单位的宣传部门应主动联系本市媒体开展相应的采访报道活动，积极宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验。
（三）总结交流阶段（2010年1月－5月）
1、2010年1－3月，各办医主体对本系统的2009年“医疗质量万里行”活动进行总结，并书面报市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组办公室。
2、2010年4－5月，市卫生局汇总本市2009年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的“医疗质量万里行”活动经验交流会。
七、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。
本市各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗质量和医疗安全管理工作的第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。
各级各类医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动社会参与。
“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。
附件2：
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