为了简化护理文件，切实减轻医疗机构临床护士书写护理文件的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，改善护理服务，提高护理质量，进一步密切护患关系，促进医患和谐，根据《病历书写基本规范》，现就推行表格式护理文件工作的有关要求通知如下：

一、表格式护理文件的适用范围

根据《病历书写基本规范》，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录，病重（病危）患者护理记录。

二、护理文件的内容及要求

护理文件是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（一）体温单

   体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

根据专科需要，可以增加皮肤状况、活动能力、管路情况等内容。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者床号、姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；由执行医嘱处理工作的护士填写执行时间并签名。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。

（三）临时医嘱单

 临时医嘱单内容包括床号、姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术清点记录

手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、输血情况、巡回护士和手术器械护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由巡回护士和手术器械护士签名。

（五）病重（病危）患者护理记录

病重（病危）患者护理记录适用于所有病危和病重的患者，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果等。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

病危患者应当至少每小时记录1次；病重患者可以根据患者病情状况，每2-4小时记录1次。患者发生病情变化时，应当及时客观记录。

三、规范护理文件的管理

省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文件书写的管理工作，深入临床一线调查研究，组织制定护理文件样板，稳步推进表格式护理文件的实施，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。

为规范护理文件书写，推进表格式护理文件在临床的使用，我部组织设计了《表格式护理文件的参考样式》（见附件），请结合本地区医疗机构的实际情况，在工作中予以参考。

省级卫生行政部门和医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。

附件：《表格式护理文件的参考样式》

二○一○年三月 日

附件：
        《表格式护理文件的参考样式》

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