一、概述

　　医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

　　（一）医疗文件的意义 

　　1．诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。

　　2．教学科研的重要资料 完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料。

　　3．医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

　　4．医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

　　5．法律的证明文件 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。

　　（二）病案的书写要求

　　1．记录必须及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语运用确切。

　　2．用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写完整，记录者签上全名以明确职责。

　　3．文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪贴，或滥用简化字。

　　二、体温单

　　三、医嘱与处理

　　医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

　　（一）医嘱的内容
   
　　医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

　　（二）医嘱的种类

　　1．长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

　　2．临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。

　　3．备用医嘱 分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。

　　（1）长期备用医嘱 有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。

　　（2）临时备用医嘱 必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。

　　（三）与医嘱有关的记录表格与书写要求

　　1．医嘱本医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

　　（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱X年－X月－X日由晚班护士用红笔写“夜间医嘱X年－X月－X日”。

　　（2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍, 确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。

　　（3）两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。

　　（4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。