【关键词】  预防 老年 精神障碍 噎食 护理

当今社会人类的寿命逐步增长，使得整个社会趋于老龄化。随着社会的发展和人们对老年人的关心，使老年人的护理保健越来越受到人们的重视。老年人由于年龄、躯体诸多因素的影响，近年来，噎食的发生率有所上升，更是精神科常见的意外。本文罗列了近年来老年精神障碍患者噎食发生原因、目前常用的急救方法及对老年精神障碍患者吞咽功能的评估评价等诸方面的因素，以期对老年人噎食的护理有所帮助。

　　1 噎食的定义

　　噎食是指进食时，食物误入气管或卡在食管第一狭窄处压迫呼吸道，引起严重呼吸困难，甚至窒息[1]，是老年人猝死的常见原因之一。因其临床表现与冠心病类似，且发生在进食时，故易被误诊而延误抢救的最佳时机。

　　2 噎食的原因

　　2.1 生理因素 随着年龄的增长，进入老年期后，咽喉管也和其他器官一样，在生理、形态及功能上发生退行性变化，逐步出现老化现象。咽部和食管的老化，使肌肉变硬萎缩，肌纤维之间的结缔组织增生，导致咽腔扩大，而食管腔则变硬，其伸展性及弹性下降。同时，因细胞的老化，细胞之间的联系失调，对食物的刺激不灵敏，兴奋性减弱，感觉和传递信息速度减慢[2]。

　　2.2 疾病因素 精神障碍患者由于受幻觉妄想支配，出现行为紊乱，病人常常出现暴饮暴食、抢食和狼吞虎咽，食物咀嚼不充分即强行快速吞咽，从而导致大块食物堵塞呼吸道。

　　2.3 药物因素 精神障碍病人服用抗精神病药物治疗后，其药物的副作用一方面引起咽喉肌功能失调，抑制吞咽反射，使病人出现吞咽困难;另一方面，由于药物的作用，致使病人产生饥饿感，以及不知饥饱而抢食的精神症状，在集体进食时，易造成急性食道阻塞。

　　2.4 体位因素 年老或行动不便的卧床者，将食物偷偷带进房间，平卧于床上进食，食管处于水平位，若进食干燥食物(如馒头、煮鸡蛋)或黏性食物(如汤圆、粽子)，吞服时易黏附在喉部引起梗阻。

　　2.5 食物因素 引起噎食的食物依次为馒头、鸡蛋、排骨、汤圆等。煮鸡蛋、馒头、排骨水分少，不宜咀嚼，而汤圆、粽子黏性较强，吞咽时均易引起哽噎。

　　2.6 管理因素 护理人员管理不到位，健康宣教效果欠佳，对病人分级护理执行不到位，对病人发生意外的评估不全面，集中就餐制度不严格，向家属说明探视制度造成家属不合作等。

　　2.7 家属知识缺乏、不配合 家属对工作人员的告知置之不理，不遵守医院关于食物统一保存、统一发放的制度，给病人私自保存食物的机会，工作人员很难发现[3]。

　　3 噎食的临床表现

　　很大一部分噎食的病人常被误认为是冠心病发作而延误了最佳抢救时机，所以一定要正确判断、评估噎食的临床表现：(1) 进食时突然不能说话，并出现窒息的痛苦表情，呼吸困难，面色苍白或青紫，瞳孔散大;(2) 患者乱抓，或用手按住颈部或胸部，并用手指口腔;(3) 如为部分气道阻塞，可出现剧烈咳嗽，咳嗽间歇有哮鸣音;(4) 进食时突然猝倒，意识不清，烦躁不安。如不及时解除梗阻，可出现大小便失禁，鼻出血，抽搐，昏迷，甚至呼吸心跳停止。归结噎食临床表现，分为以下三个阶段[4]。

　　3.1 噎食-呼吸道阻塞早期表现 因大量食物积存于口腔、咽喉前部，阻塞气管，患者面部涨红，并有呛咳反射。由于异物吸入气管时，患者感到极度不适，大部分患者常常有一种特殊的表现：不由自主地一手呈“V”字状紧贴于颈前喉部，表情痛苦。

　　3.2 噎食-呼吸道梗塞中期表现 食物卡在咽喉部，患者有胸闷、窒息感，食物吐不出，手乱抓，两眼发直。

　　3.3 噎食-呼吸道阻塞晚期表现 患者出现满头大汗、面色苍白、口唇紫绀、昏倒在地，提示食物已误入气管;重者出现大小便失禁、鼻出血、抽搐、呼吸停止、全身紫绀等。

　　4 现场急救

　　抢救成功的关键是及时发现，争分夺秒，就地抢救，方法得力，措施得当。首要的任务是打开气道，及时清除呼吸道阻塞。

　　4.1 早期 (1)当发现患者噎食就地抢救，立即用手抠出口内积存食物，对意识清楚的患者，可鼓励其咳嗽或吐出食物;(2)当发现患者阻塞物为易碎的食物如馒头、面包等，抠出的同时可将病人倒转，用手叩击其背，使其滑出。

　　4.2 中期 (1)立即用汤匙柄或手指刺激咽喉部催吐或置病人侧卧位，头低45°，拍击胸背部，协助患者吐出食物。(2)海氏法：为患者冲击腹部及膈肌下软组织，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留气体形成一股气流，长驱直入气管，将堵塞气管、咽喉部的异物驱除[5]。例如成人救治法：急救者站在患者身后，从身后抱住患者腰部，患者上身前倾，急救者双手掌相握，掌心放在患者腹部，双手在病人腹部向内向上提压，反复进行，利用膈肌向上的冲击力可将食物推出气管。

　　4.3 窒息状态 就地将病人置于侧卧，用单手或双手在病人腹部向胸部上方推压，反复进行，也是利用膈肌向上的冲击力，将食物推出气管。

　　4.4 患者处于严重窒息的情况下 可采取紧急处理的方法，将患者置平卧位，肩胛下方垫高，颈部伸直，摸清环状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位即环甲韧带(在喉结下)，稳准地刺入一个粗针头(12～18#)于气管内，暂缓缺氧状态，以争取时间进行抢救，必要时配合医生行气管切开术[6]。

　　抢救成功后，注意观察生命体征，是否有吸入性肺炎，定时给患者变换体位、叩背，协助患者咳出气管内的残留食物及分泌物，患者在清醒的情况下应给予安慰及心理护理。如患者做气管切开术，应做好气管切开后护理。

　　4.5 抢救要诀 一喊：喊患者，了解意识情况;喊其他人来帮助。二掏：从患者口腔掏取异物，尽可能保持呼吸道通畅。三拍背：尽快让患者低头弯腰拍其背部，促使异物排出。四挤：根据情况，尽快挤压胸部、腹部冲击救护。五吸：必要时吸痰、吸氧。六体征：注意观察患者生命体征。

　　5 吞咽功能的评定

　　5.1 VFSS 应用定量或功能定性定量的液体，糊状液体和固态对比钡剂，通过正位和侧位像观察口、咽和食管的活动，并测量一些参数，被认为是目前公认的检测吞咽困难的最好方法，但因其不能反映实验室外的吞咽情况及假阳性率较高，有学者怀疑可能不是评估吞咽的金标准，并提出进一步研究VF的作用[7]。

　　5.2 CNSAT 该量表选取的主要是脑血管意外患者，对于其他类型的疾病导致的吞咽障碍是否能正确评定尤待研究。其主要用于吞咽障碍的初步筛查，分辨出可能有吞咽障碍的患者[8]。

　　5.3 DOSS 根据改良的钡剂吞咽造影(MBS)的结果及营养水平，饮食和独立水平，制定一项易操作，可信度高的7级吞咽功能评分量表。DOSS能更好地描述吞咽障碍严重度水平及 提供更合理的关于营养、饮食及独立水平的建议，但并未对每一个变量做详尽解释，往往还要依靠临床经验来判定[9]。

　　目前对于吞咽功能的临床评估常用量表包括吞咽困难分级，洼田饮水实验和日本学者才藤制定的量表等，多来源于日本康复学界，以用于临床。这些量表大多针对脑血管意外患者，对于健康老年人的吞咽功能缺乏权威使用的专用评定量表。

　　6 噎食发生的易患人群

　　(1)脑器质性精神病患者。(2)老年人各项机体机能均已衰退。(3)抗精神病药物的副反应引起的咽喉肌群共济失调，吞咽肌群反射迟钝而发生吞咽困难者[5]。(4)震颤、流涎、肌肉强直、呆板、行动不便者。(5)患者食欲亢进，而不能自控，进食馒头等时大口吞咽或抢食，未经嚼细强行咽下者。(6)暴饮暴食者;合并躯体疾病者如糖尿病饥饿感明显者。(7)慢性病者、精神衰弱、身体虚弱，特别是咳嗽、说话困难无力者，卧床喂食者。(8)做完电休克治疗待清醒过程饮食者。(9)意识障碍者。(10)其他原因造成吞咽困难，咽喉部反射、肌群活动协作不良者。

　　7 防范

　　(1)平时进行集体健康教育时，教育患者饮食要慢，细嚼慢咽，若有吞咽困难或咀嚼不便及时向护士反映，以得到及时处理防止造成噎食。(2)平常工作中要掌握患者的病情、用药情况及药物副作用的表现，患者用餐及进食时应注意观察，特别是年老体弱、吞咽困难的患者更应提高警惕，严密防范。(3)对于重点人群要心中有数，重点观察。(4)特殊患者(如有咽喉肌群共济失调，吞咽肌群反射迟钝)饮食要注意重点专陪。(5)一般情况下遇到这种突发事件，冷静应对，为抢救生命赢得第一时间。

　　8 结束语

　　噎食窒息并非罕见，尤其老年人、精神病患者等特殊群体，目前每年噎食性猝死约有75%以上发生在老年人。预防是关键;抢救成功的关键是早发现，及时处置;要达到早发现，必须思想上加以重视，掌握相关重点人群;抢救技术的要领，意识障碍与清醒、胖瘦、儿童、成人方法各不同;成功后重点观察生命体征，防止并发症;噎食窒息急于吸氧并非首选，关键在于如何驱除呼吸道阻塞物，保持气道通畅。

【参考文献】
  　　1 张艾灵.2例噎食窒息老年患者的手法急救及护理.中华现代护理学杂志，2006，3(11)：39.

　　2 石平. 噎食的烦恼.今日科苑，2004，11：42.

　　3 朱萍. 21例精神分裂症病人噎食原因分析及护理.青岛医药卫生，2007，39(3)：224-225.

　　4 杨向东，高玉霞. 精神病患者噎食窒息的急救及防范.基层医学论坛，2007，11(6B)：557-558.

　　5 中国红十字会总编.中国红十字会救护师资培训教材·救护.北京：社会科学文献出版社，2004，24.

　　6 马存秀. 浅谈精神科老年病人的噎食护理对策.健康大视野·医学分册，2006，9(9)：113-114.

　　7 张婧，王拥军.卒中后吞咽困难的评估和治疗.国外医学·脑血管疾病分册，2003，11(4)：263-264.

　　8 楼伟伟. 吞咽障碍结局与严重度量表.神经损伤与功能重建，2007，2(1)：63-64.

　　9 黄宝延，沈宁，李胜利. 临床护理用吞咽功能评估工具的信效度研究.中华护理杂志，2007，42(2)：127-128.

　　(编辑：张 犁)