“医疗质量万里行”医院感染管理专项检查表评分细则
检查的目的检查医院感染管理有关法规的落实情况；
        检查医院管理年有关医院感染管理要求的落实；
        检查医疗质量万里行有关院感管理要求的落实效果；

1．建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。 （20分）
        目的：主要考核医院层面的感染管理工作。主要检查感染管理科。
        具体要求为：
        1.1（2分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；
        规章制度是否完善；
        是否有医院的特色；
        是否及时更新；
        是否有原则错误。
        1.2（3分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（2分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要，按每250张床位配备1人（1分）；
        是否设委员会、是否及时调整？职责是否明确？是否履职？
        是否设立独立的感染管理部门，哪年成立？职责是否明确？是否履职？
        专职人员的配备数是否符合要求
        1.3（2分）查阅资料，医院感染管理委员会的会议情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1分），会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（1分）；
        委员会是否开会？是否真正解决问题？
        有无医院感染的年度工作总结与计划？
        1.4（6分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（1分）；医院感染的报告是否符合《办法》要求（1分）；现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感  染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等（4分）；
        是否开展了医院感染监测？资料的总结、分析？并有改进措施。
        院感暴发的报告符合要求。
        现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等；
        1.5（2分）全院医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈；
        医院感染情况、耐药菌感染情况是否向有关部门反馈？
        医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通？（多学科合作机制）
        1.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）； 
        过去3年内有无聚集性发生？
        如有，检查调查与控制工作的总结记录，并分析其防控能力。
        1.7（2分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。
       有无培训计划、总结？
        有无实施？
        培训人员的层面是否符合要求？
2．手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10分）
        目的：主要考核手术器械、用品的清洗与消毒工作。根据医院情况检查手术室或消毒供应中心（室）。
        具体要求为： 
        2.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（2分），查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（2分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（2分）；
        要求已具体。
        2.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；
        2.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。
        证件是否合格？管理是否符合要求？用后处理是否合格？（锐器的处理） 
3．内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（10分）
        目的：主要检查消化内镜室的医院感染管理工作。根据医院情况检查内科或外科或内镜中心的消化内镜室。
        具体要求为： 
        3.1（6分）胃镜及肠镜设施、设备是否符合《规范》要求（2分）。现场查看手工清洗消毒流程是否符合要求（2分），活检钳灭菌是否合格（2分）；
        标准已具体。
        3.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确；
        应具备的防护用品：口罩＋眼罩，或面罩；手套；工作服，防水围裙，工作鞋；防护用品合格，使用正确；
        3.3（2分）查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范。 
        有登记，项目符合要求和逻辑。
4．新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（20分）
        目的：主要检查新生儿病房及NICU的医院感染管理工作。
        具体要求为：
        4.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；
        4.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；
        4.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（2分），沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求（1分）；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒合格（1分）； 
        4.4（2分）每床面积（不少于3m2）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；
        4.5（1分）是否有严格的探视制度，限制探视人数；
        4.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；
        （有抢救设备及隔离间）
        4.7（2分）是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例；
        询问病房的医务人员及查看记录
        4.8（1分）医护人员比例及数量配备符合临床工作要求，详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数，不做评价；
        （送分）
        4.9（3分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施（1分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）；
        4.10（1分）了解近3年来医院内新生儿感染情况；
        询问病房的医务人员及查看记录
        4.11（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。