护理不良事件报告单(已发生)

                                               填单日：       年     月     日

科室：           床号：      姓名         性别:     年龄:     住院号:-           

在下面项目合适的□内打“√"

1．人院日期：      年     月     日 发生时间：      年     月     日    时    分

2．值班人员：          

3．不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸／窒息 □院内褥疮 □坠床 □跌倒 □走失  □自杀 □猝死 □导管脱出／拔出 □咽入异物 □识别患者错误  □给药错误 □输血错误  □输液反应  □感染  □暴力行为  □针刺伤  □咬破体温表  □割伤  □外伤／烫伤  □烧伤(□火 □电)  □火灾  □失窃 □蓄意破坏  □医疗材料故障 □仪器故障  □争吵／打架  □其他：          

4．不良事件发生前诊断：                       

 5．患者情况： 

不良事件发生前

不良事件发生后

生命体征

BP        mmHg  P     次／min 

R     次／min    T     ℃

BP        mmHg  P     次／min 

R     次／min    T     ℃

精神状况

□神志清   □有定向力   □不安 

□无定向力□半昏迷   □昏迷  

□其他：          

□神志清   □有定向力   □不安 

□无定向力□半昏迷   □昏迷  

□其他：          

运  动

□独立 □辅助支持 □限制在床／轮椅

□独立 □辅助支持 □限制在床／轮椅

残  疾

□无   □听力下降   □行动不便   □视力缺   □其他：          

□无   □听力下降   □行动不便  

□视力缺  □其他：          

其他说明

6．不良事件发生24 h内用药：□无 □利尿剂 □尼古丁/镇静 □抗高血压 □抗抑郁      □其他：           

7．不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □动作设备□标识 □床边便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他：          

8．不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外

□其他：          

9．不良事件发生原因：□病患生理因素  (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化)  □病患心里因素(□情绪不稳 □精神失常)  □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他：          

l 0．损伤认可：□无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤／烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血  □刺伤 □挫伤 □溃烂 □其他：          

11．不良事件目击：□无    □有，目击者：          

l 2．不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况)：

续表

I 3．是否通知家属： □是    于    时    分通知家属。 □否   原因：               

l 4·不良事件发生时护士在病区的活动： □做治疗护理  □交接班  □巡视病房  □护理文件书写  □其他：                                                          

1 5．不良事件发生时处理方法：  (当班护士填写)

□立即通知医生，时间：于     时     分通知         医生；医生于     时     分看望患者。

□立即通知          (□科室护士长  □值夜班护士长  □行政总值班  □保安)

□收缴危险物品  □加强护理防范  □予以劝慰及支持  □请家属亲友多注意  

□其他：                   

1 6．不良事件发生后处理方法：  (科室护十长填写)

□报告护理部  □报告质控科  □报告院感办  □报告医务部  □报告相关职能科室

□个别培训 □在职教育  □个案分析  □科室护士会讨沦  □常规/流程／政策改变  □其他：                   

l 7．科室是否发生过类似事件：□是 (本年度         次)，  □否

1 8．讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析

1 9．排列图

原因           票数            百分比         累计数        累计百分数

注：累积百分数<80％为主要因素，80％~ 90％为次要因素，90％~1 00％为相关因素。

20．改进意见(科事护t长填写)：                                                  

2 1．安全小组调研意见：                                                         

报告人：               护士长：                 报告时间：