【关键词】  产后出血；动脉栓塞；护理

　　产后出血（postpartum hemorrhage ,PPH）是产科常见病和最危险的并发症，占我国产妇死亡人数的49.9%［1］。居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%～3%［2］。传统的产后出血定义为：胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL。然而由于妊娠期血容量增加使产妇对失血的耐受性增加，一般经阴道分娩出血量达500 mL，剖宫产失血量达1 000 mL为产后出血［3］。有时产后出血量很难精确评估，最近美国妇产科大学重新提出了产后出血的定义，认为在产时、产后红细胞比容减少10%或需要输血治疗均称为产后出血［4］。引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。产后出血的治疗方案除了按摩子宫、应用宫缩剂、填塞宫腔、结扎盆腔血管止血等方法外，近年来动脉栓塞等介入手术治疗难以控制的产后出血受到重视。自Brown等［5］1979年首先报道用髂内动脉插管栓塞治疗产后难以控制的出血获得成功，既保留了产妇的生命，又保留了产妇的子宫，从而避免了切除子宫可能发生的并发症，此后国内外学者相继应用了该方法，并取得了较好的效果，当然这与精心、有效、到位的护理工作有着密切的关系。本院2008年9月—2009年10月为6例产后出血病人实施动脉栓塞手术，经过精心的治疗和护理，效果满意，现介绍如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2008年9月—2009年10月，我院动脉栓塞介入治疗产后出血病人6例，其中初产妇4例，经产妇2例；年龄24岁～37岁，平均28岁；剖宫产2例，顺产4例；其中胎盘因素2例，子宫收缩乏力3例，妊娠合并子宫肌瘤1例。

　　1.2  治疗方法 

　　产后出血的子宫动脉栓塞治疗可有两种术式可选择:髂内动脉栓塞术与子宫动脉栓塞术。方法:局部麻醉下行单侧股动脉穿刺,采用Seldinger’s技术完成一侧股动脉置管,失血性休克病人在纠正休克的同时,经血管鞘快速推注400 mL～800 mL的全血或羧甲淀粉,补充血容量,随后将5Fcobra导管插至股动脉分叉上2 cm～3 cm处,经高压注入优维显30 mL,同步行盆腔血管数字减影血管造影(DSA),明确出血部位,迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干或子宫动脉,注入抗生素后以直径1 mm～3 mm吸收性明胶海绵颗粒栓塞出血动脉并造影证实。同法栓塞另一侧。如果子宫水平以下的产道裂伤出血，就要栓塞阴道或阴部大动脉，从而阻止子宫和产道的活动性出血及预防再出血［6］。

　　2  结果
   
　　6例产后出血病人,4例行双侧子宫动脉栓塞术,2例行双侧髂内动脉栓塞术,阴道出血即明显减少或停止,栓塞手术均一次成功,手术时间60 min～120 min,术后3 min～15 min阴道流血减少或停止。6例术后均达到有效止血，无动脉栓塞治疗失败而改行手术者，无严重并发症的发生，术后出现发热1例，臀部轻微疼痛1例。

　　3  术后护理

　　3.1  术后监护 

　　术后心电监护仪监护血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度。生命体征平稳24 h后改为4 h监测1次。

　　3.2  严密观察穿刺部位 

　　食盐压迫股动脉穿刺点4 h～6 h,穿刺侧下肢不能弯曲,并制动24 h,严密观察穿刺部位及无菌绷带有无渗血情况,每小时观察足背动脉搏动以及膀胱排尿情况,以防出现非靶器官误栓。误栓临床表现为臀部疼痛,可给予局部按摩、热敷以促进血液循环，一般5 d～7 d症状可消失［7］。1例病人术后出现臀部轻微疼痛，给予上述方法对症治疗后，症状消失。如果病人出现剧烈疼痛，遵医嘱使用止痛药物。

　　3.3  疼痛的观察及护理 

　　栓塞术后几乎所有的病人都会出现疼痛,主要为下腹部及腰骶部疼痛,疼痛与栓塞术后子宫缺血有关,护士应注意与宫缩疼痛区别。

　　3.4  观察出血情况 

　　如病人2 h内出现持续性出血超过400 mL,应立即报告医生,警惕OVP侧支循环建立引起再度出血。

　　3.5  感染的护理 

　　因大量失血、血红蛋白下降及动脉栓塞介入术后白细胞下降,均可使机体抵抗力降低,本组1例出现轻度发热,给予对症支持疗法,体温在数小时内恢复正常。

　　3.6  恶心呕吐的观察及护理 

　　由于术中接受X线照射以及造影剂的胃肠道反应,均可引起恶心呕吐,必要时遵医嘱给甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。

　　3.7  盆腔脏器的缺血与坏死 

　　如果病人术后有明显的腹痛情况，应警惕因栓塞术导致盆腔脏器缺血性病变、坏死等并发症。护理人员在病人动脉栓塞治疗术后密切观察子宫收缩、阴道流血情况及排出物的颜色、性质、气味、量。如果出现腹痛，应观察疼痛的部位，程度、性质，通知主管医师，积极配合处理，经术后细心观察，病人未出现以上异常情况。

　　3.8  急性下肢动脉内血栓 

　　动脉穿刺和导管置入可以引起下肢动脉回流受限，出现下肢动脉血栓和闭塞［8］。术后应密切观察肢体远端血液循环情况，注意有无“5P征”的发生，“5P征”即疼痛、麻木、运动障碍、无脉及苍白，是动脉栓塞的典型症状［6］。如术后出现下肢皮肤温度下降、肌张力减退、皮肤苍白、足背动脉搏动减弱或消失等症状，及时报告医师，遵医嘱予以处理。6例病人无此并发症的发生。

　　3.9  心理护理 

　　病人术后返回病房后，通过与病人进行耐心的交谈，6例病人除1例对术后远期止血效果表示乐观外，其余5位病人均担心可能发生再次出血的危险，以及担心手术是否影响以后子宫的功能，还有3位病人担心介入治疗是否对病人本身造成短期或长期的放射损害。首先护士应鼓励安慰病人，向产妇及家属介绍动脉栓塞介入治疗是一种创伤小、收效快、仅短期栓塞子宫动脉、阻断子宫供血的一种简便有效的止血方法，运用的栓塞剂如吸收性明胶海绵颗粒在栓塞后2周～3周可吸收，之后血管复通［9］。此外，对于病人及家属所关心的放射线的副反应，应告知家属是局部小范围的动脉栓塞，不会对人体产生很大的副反应。通过解释开导工作，病人从恐惧和焦虑中解脱出来，积极乐观地配合治疗［10，11］。

　　3.10  出院指导 

　　出院后注意营养,给高热量、高蛋白、高维生素饮食,术后3个月内禁止性生活,3年～5年内避免再次怀孕,并定期到医院复诊。

　　4  小结
   
　　产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，因此应特别重视产后出血的防治与护理，降低产后出血的发生率。在大多数病例中，产科医师能够通过保守方法治疗产后出血，但仍有少数病例需要通过动脉栓塞手术快速止血，避免由于产后出血而切除子宫，从而保留生育功能。作为临床一线的护士，应刻苦学习努力钻研业务，对动脉栓塞技术要充分了解，认真做好健康宣教，对并发症的原因进行评估，做到早发现、早处理，及时预防和治疗并发症，使病人早日康复。动脉栓塞治疗产后出血,微创、安全、有效,成功率高,能够保全子宫,不影响再次生育的能力，术前、术中、术后的观察与护理,尤其是术后护理是手术成功的重要保证。

【参考文献】
  　　［1］周琦,赵支萍.产后出血血管性介入治疗进展［Ｊ］.实用妇产科杂志,2005,4(4):197199.

　　［2］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：244.

　　［3］Stones RW,Paterson CM,Saunders NJ.Risk factors for major obstetric Hemorrhage［Ｊ］.Eur J Obstec Gynecol Reprod Biol,1993,48:1518.

　　［4］Pantea P,Ceana N,Camran N,et al.Hemorrhage in obstetrics and gynecology ［Ｊ］.Curr Opin Obstet Gynecol,2001,13(4):419.

　　［5］Brown BJ,Heaston DK,Poulso AM,et al.Uncontrollable postpartum bleeding:A new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization［Ｊ］.Obstet Gynecol,1979,54(5):361365.

　　［6］张运平，刘晓平.产后出血［M］.北京：人民卫生出版社，2008：245249.

　　［7］陈春林.介入治疗在产后出血中的应用［J］.实用妇科与产科杂志，2001，17(2)：7880.

　　［8］Oajala K,Perala J,Kariniemi J,et al.Arterial embolization and prophlaceic catheterization for the treatment for,swvere obstetric hemorrhage［Ｊ］.Acta Obstet Gymecol Scand，2005，84:10751080.

　　［9］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：248.

　　［10］黑天梅,王怡,乔君.对9例产后出血病人采用介入治疗的效果观察及护理［Ｊ］.护理研究,2009,23(3C):805.

　　［11］王宝霞,黄雅玲,魏秀英.经导管动脉栓塞术治疗产后出血病人的护理［Ｊ］.护理研究,2007,21(2B):429430.