1  背景

    从20世纪70年代起，伴随着脂肪乳剂被成功的应用于临床营养支持，北京、上海、南京等地的一些专家也开始着手开展各种肠道与静脉营养治疗。这几乎是与西方发达国家同时起步。营养支持治疗已经成为临床上救治危重病人的重要措施之一。近年来，在营养支持措施的保护下不少疾病的治疗效果大为提高。急性重症胰腺炎的病死率明显降低，消化道瘘的救治成功率显著上升，更多的短肠综合征病人安全的渡过了失代偿期。此类成功的事例已不胜枚举。

    2  临床营养治疗的必要性

    临床营养治疗是非常重要的和必要的。这首先是因为“营养不良”的常见性，“营养不良”也是病。临床营养治疗主要实施于住院病人。在住院病人中，营养不良的发生率很高。在各种疾病中，肿瘤病人营养不良率可达到80%，胃、胰腺、食管和头颈肿瘤患者营养不良率高达85%。其次住院病人，因为钡餐、钡灌肠、B超、内镜、CT、MR检查等都需要禁食，胃肠手术肠道准备也需要禁食。我国实际情况是，大医院病人拥挤，手术排不过来，病人等待时间更长，延长住院时间，也会加重营养不良。第三临床医生对营养不良的危害性认识不足，有相当多的医生并没有确立“营养不良也是病”的概念。手术病人营养不良可导致并发症和死亡率升高。

    尽管临床营养支持疗法已经有了发展，但远非达到完善的程度，即使是在营养支持已经开展比较多的地区和单位，实施仍然存在各种“非规范化”现象。而在发展比较滞后的地区和单位存在问题就更多。由于对机体应激状态下营养物代谢变化特点缺乏足够了解，对各种营养制剂的特点不够熟悉，在制剂种类的选择、剂量以及输注方式等方面往往很不恰当，以致各种并发症的发生率居高不下，营养支持治疗的也不显著。营养制剂的滥用，还浪费了大量医药资源。为此中华外科学会针对性地制定了《临床营养支持实施指南》。

    3  营养治疗的误区亟待规范化

    目前临床上许多错误做法需要纠正。首先是关于选择手术后的营养支持指征问题。对于术前营养状态良好，术后短期禁食者，一般并不需要特殊的营养支持，真正需要营养支持的是禁食超过7天的危重病人以及营养不良病人的围手术期。真正掌握营养支持的指征，可避免不必要的不良反应。其次是如何正确实施肠外营养的成功率。首先是周围静脉和中心静脉输注的选择。若患者需要较长时间，较高浓度营养，就要选择中心静脉插管，否则病人易患静脉炎。大多数病人是需要短期的营养支持，要选择周围静脉输注，这个在临床上无太大问题。其次是注意单瓶输注与“全合一”混合输注的问题。目前比较的做法是先输1瓶葡萄糖、再输1瓶氨基酸、之后再输脂肪乳。单瓶输注的做法在大医院也很普遍，这是很不合理的。肠外营养的最合理的方式是使用“全合一”，即将各种营养物质包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及微量元素等科学地混合配置于同一种容器内，同时输注给患者。“全合一”营养液符合人体生理吸收模式，营养物质能够被充分利用。另外还要注意合适的糖脂比例、低热卡、低氮等。要强调的是在患者术后能进食，有胃肠功能时，还是要让患者进食流质或使用肠内营养液。本来，术中预置鼻空肠管或空肠造口管只是举手之劳，但由于外科医师这方面观念淡薄而被忽略，以致术后无法采用肠内营养支持。又由于没有调节好肠内营养液的浓度和输注的速度，以致病人产生腹胀、腹泻等不良反应，被迫放弃肠内营养。

    肠外营养的单瓶输注是另一个非常普遍的非规范操作。单瓶输注脂肪乳不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。氨基酸单瓶输注也不恰当，其中相当一部分氨基酸将被作为能量物质被消耗，这是很大的浪费。正确的做法是在医院内建立无菌配置静脉输液的设备及条件，把各种营养制剂先配置成全营养混合液，然后输入或选用兼含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂的“三腔袋”产品，“三腔袋”产品是把一个特制塑料袋隔成三个相对独立腔室，分别装入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，使用时挤压塑料袋，3种液体很快充分混合。这个产品很好的体现了“全合一”混合输注的肠外营养理念。

    使用“三腔袋”没有配制环节，避免了污染，降低了并发症发生率。目前医院的配制中心很少有达到GMP标准的。如果“三腔袋”得到广泛应用，医院就不需要建立营养配制室，节约了医院资源，也减少了护士的工作量。

    最后要注意的是白蛋白的滥用，这在临床上非常普遍。白蛋白确实是机体的重要组成成分，白蛋白水平是评价病人营养状态指标之一，但人体白蛋白制剂不应该作为营养支持的营养剂。输注白蛋白可促进伤口愈合的看法是没有根据的，参与伤口愈合的主要是多种细胞因子、纤维蛋白及胶原等，白蛋白并不在其中。为促进体内蛋白质合成，应该采用肠内营养或肠外营养。

    为提高我国临床营养支持疗法的整体水平，应该以指南为标准，遵循营养支持的基本原则，并用以指导实施的每一步骤。

    作者单位： 832045 新疆石河子，石河子大学兵团147团医院