中毒型细菌性痢疾(bacillary dysetery，toxic type简称毒痢)是急性细菌性痢疾的暴发型，临床特征为急起高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷，迅速发生循环衰竭或(和)呼吸衰竭，而早期肠道症状可很轻或缺如。以2～7岁体质较好的儿童多见。

　　一、病因和发病机制：毒痢同普通菌痢病原相同，由痢疾杆菌引起，该菌属志贺菌属，革兰氏阴性染色。按其抗原性不同可分为4群39个血清型，各群、型之间无交叉免疫。痢疾杆菌对外界环境抵抗力较强，在水果、蔬菜及10oC水中能生存l～2周，但对各种化学消毒剂敏感。

　　痢疾杆菌致病性很强，可释放内毒素、产生外毒素。外毒素具有细胞毒性(可使肠粘膜细胞坏死)、神经毒性(吸收后产生神经系统表现)和肠毒性(使肠内分泌物增加)。痢疾杆菌经口进入结肠，侵入肠粘膜上皮细胞和粘膜固有层，在局部迅速繁殖并裂解，产生大量内毒素，形成内毒素血症，引起周身和(或)脑的急性微循环障碍，产生休克和(或)脑病。邮搐的发生与神经毒素有关。毒痢并无严重的结肠粘膜病变，其发病更主要的原因是机体对细菌毒素产生异常强烈的反应引起，致使全身小血管内皮细胞肿胀、血浆渗出、周围组织水肿。此外，脑神经细胞变性、点状出血。肾上腺皮质变薄、萎缩；胸腺可有肥大。

　　二、流行病学：病人和带菌者是传染源。经粪-口途径传播。人群普遍易感，儿童及青壮年多见。全年均有发生，7～9月为高峰季节。

　　三、临床表现：中毒型细菌性痢疾可以一起病即有严重的全身中毒症状，亦可在普通菌痢的基础上转化而来。临床按其主要表现分为三型：

　　1．休克型 以周围循环衰竭为主。患儿面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、唇指发绀、皮肤花纹，可伴有心功能不全、少尿或无尿及不同程度的意识障碍。肺循环障碍时，患儿突然呼吸加深加快，呈进行性呼吸困难，直至呼吸停止，现已证实为呼吸窘迫综合征(RDS)。
　　2．脑型 以缺氧脑水肿以至脑疝为主。此型大多数患儿无肠道症状而突然起病，早期即出现嗜睡、面色苍白、反复惊厥。血压正常或稍高、很快昏迷，继之呼吸节律不整、双瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，常因呼吸骤停而死亡。

　　3．混合型 兼有上两型表现，病情最严重。

　　实验室检查 周围血白细胞总数和中性粒细胞增加；大便粘液脓血样，镜检有分散的红细胞，成堆脓细胞。如发现巨噬细胞更有诊断价值；为快速早期诊断，还可对粪便采用免疫检测技术，但因粪便中抗原成分非常复杂，其检测的敏感性及特异性尚待进一步改进和提高。

　　在夏秋季，对2～7岁小儿突然高热、伴有脑病或中毒性休克者应疑为本病，立即作粪便检查，如当时病人尚无腹泻，可用冷盐水灌肠取便，必要时重复进行。本病主要应与流行性乙型脑炎、败血症、流行性脑脊髓膜炎、中毒性肺炎相鉴别。

　　四、治疗原则：

　　1．病原治疗 选用对痢疾杆菌敏感的抗生素(如丁胺卡那霉素、头抱氧叭哩、氨华青霉素等)静脉用药，病情好转后改口服，疗程不短于5～7天，以减少恢复期带菌。

　　2．肾上腺皮质激素的运用 利用其抗炎、抗毒、抗休克和减轻脑水肿作用，选用地塞米松短疗程大剂量静脉滴注。

　　3．防治腐水肿及呼吸衰竭 综合使用降温措施；静脉推注甘露醇脱水治疗；反复惊厥者可用地西泮(安定)水合氯醛止惊；必要时用东莨菪碱改善脑微循环、使用呼吸兴奋剂或辅以机械通气等。
　　4．防治循环衰竭 扩充血容量，维持水电解质平衡，可用2：1等张含钠液或5％低分子右旋糖酐扩容和疏通微循环，病情好转后继续滴注葡萄糖盐水，全日补液量根据病情和尿量来定；用5％碳酸氢钠溶液纠正酸中毒；用莨菪碱类药物或多巴胺解除微循环痉，挛；根据心功能情况使用西地兰。

　　五、护理评估：

　　1．病史 患儿年龄、发病季节、平时健康状况、有无不洁饮食史、痢疾病人接触史腹泻史。询问大便的性质、次数、是否排粘液脓血便。有无高热、惊厥表现。

　　2．身心状况 重点检查小儿神志、肤色、皮肤温度及弹性、瞳孔、呼吸节律、血压。了解家属对住院有无顾虑、对现实的态度及对患儿健康的需要。

　　3．辅助检查了解大便常规检查结果是否有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。

　　六、常见护理诊断：

　　1．体温过高 与痢疾杆菌毒素作用有关。

　　2．组织灌流量改变(altered tissue perfusion)

　　(1)惊厥：与脑微循环障碍有关。

　　(2)休克：与周围血管微循环障碍有关。

　　3．腹泻 与肠内细菌感染有关。
　　4．有传播感染的可能 与病原体排出有关。

　　5. 焦虑 与疾病危重有关。

　　七、预期目标：

　　1．病人体温在短时间内下降并保持正常。

　　2．病人重要器官的组织灌流量维持正常，血压正常、抽搐停止、神志恢复。

　　3．病人的大便恢复正常。

　　4．病人及家属能说出饮食卫生及隔离消毒的重要性与方法，并自觉遵守、密切配合医疗工作。

　　5．家长能正确对待患儿的疾病、情绪稳定。

　　八、护理措施：

　　1．高热的护理 绝对卧床休息、监测体温、综合使用物理降温、药物降温甚至亚冬眠疗法，争取在短时间内将体温维持在36～37C，防高热惊厥致脑缺氧、脑水肿加重。①物理降温可用醇浴或温水擦浴(低于皮温2～3℃)；回流灌肠(需作大便培养者，在灌肠前取大便培养)，取生理盐水2 000～5 000ml，用较粗的肛管插人肠道内，彻底清除肠道内容物，直至肠道洗出液清洁为止，既能降温又能清除毒素；②药物降温可用柴胡注射液或25％安乃近滴鼻；③对持续高热不退甚至惊厥不止者可采用亚冬眠疗法，用冬眠灵、异丙嗪每次各1mg／kg，肌内注射或静脉给药，每4～6／小时1次，并于头额部放置冰袋，争取在2～3小时内将体温降至38oC左右。④加强皮肤护理。防冻伤。
　　2．惊厥、呼吸衰竭的护理 反复惊厥，能加重脑缺氧和脑水肿，易致呼吸衰竭，持续颅高压，又能加重惊厥，甚至形成脑疝。此时除严密监测患儿生命体征、降温、保持呼吸道通畅、充分给吸氧、加强五官护理、防坠床外，及时静脉注射20％甘露醇，配合使用呋塞米及肾上腺皮质激素降低颅内压。记录好出入水量。使用地西泮、苯巴比妥钠镇静止惊、必要时行亚冬眠疗法。用大剂量东莨菪碱，加用尼可刹米或洛贝林治疗呼吸衰竭，必要时行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机维持呼吸。

　　3．休克的护理 患儿取平卧位、注意保温、密切监测病情。使用氨卞青霉素、头抱哌酮等，应大剂量联合静脉给药，对明显尿少者，不宜立即使用肾毒性药物，注意观察药物的副作用。用2：1溶液或低分子右旋糖酐扩容并疏通微循环，待血压回升后继续输液以维持水、电解质平衡，用5％碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。注意调节好输液速度，速度过慢则休克难纠正，过快导致心衰、肺水肿。可加用西地兰以维持正常心功能，记录好出入水量。用山莨菪碱(对呼吸衰竭伴微循环障碍者可选用东莨菪碱)解除微血管痉挛，必要时可用多巴胺或间羟胺。有DIC者，用肝素抗凝治疗。

　　4．腹泻的护理 评估并记录大便次数、性状及量，正确估计水分丢失量作为补液参考。供给易消化流质饮食、多饮水，不能进食者静脉补充营养。勤换尿布，使后及时清洗，防臀红发生。及时采集大便标本送检，常规检查标本应取脓血部分，细菌培养标本应取粘液微带血部分(应在使用抗生素前、不可与尿混合)，必要时用取便器或肛门拭子采取标本。

　　5．隔离消毒措施 采取肠道隔离至临床症状消失后1周或2次粪培养阴性止。尤其要加强患儿粪便、便器及尿布的消毒处理。向家属解释隔离消毒的重要性，具体指导消毒方法，使其自觉遵守，配合好医院的各项隔离消毒制度。
　　6．心理护理 保持环境安静，护理病人时冷静、耐心。主动向病人和家属解释病情，消除心理紧张和顾虑，使之配合治疗并得到充分的休息。经常巡视病房，及时解决病人的问题。

　　7．健康教育 对家长及患儿进行卫生教育，讲究饮食卫生，养成良好的洗手习惯，提高保健意识。

　　九、护理评价：评价患儿体温、血压是否在预期时间内恢复正常并维持稳定；神志何时转清醒；病人何时腹泻停止；家属及患儿能否明白隔离消毒的重要性，并能说出饮食卫生和养成良好的个人卫生习惯的必要性及其具体做法。家长情绪稳定。