颅脑损伤严重威胁患者的生命，其病死率和致残率在50%以上［1］。因此，提高救治水平，提高患者的生存质量是神经外科医护人员面临的一项重要课题。我院于2005年2月21日收治1例颅脑损伤合并左下肢深静脉血栓形成患者，住院期间经过2个月的治疗和护理，取得良好效果，但出院后随访效果不满意。现将有关护理报告如下。

　　1  病例简介
    
　　患者，女，51岁，2005年2月1日因车祸致颅脑损伤，在当地医院行对症处理后，出现意识障碍加重，即转广州某医院诊断为左颞硬膜外血肿并脑疝形成，行左颞开颅血肿清除、去骨瓣减压术+气管切开术。术后抗炎，营养对症治疗，患者病情稳定，仍有气管痉挛，咳痰较多，轻度发热，合并肺部感染及左下肢深静脉血栓形成。患者家属要求转我院进一步治疗。入院时主要诊断：（1）急性特重型闭合性颅脑损伤；（2）气管切开术后；（3）肺部感染；（4）左下肢深静脉血栓形成。入院后经促醒，抗感染，抗凝，营养，康复等对症治疗，患者于入院后1个月逐渐清醒，1个半月后开始讲话，2个月能扶坐起，因家庭因素于2005年4月25日出院。出院随访效果不满意，病人生活不能自理，并有褥疮形成。

　　2  评估

　　2.1  全身状况  入院时查体：T 36.8℃，HR 88次/min，昏迷状态，疼痛刺激时有痛苦表情，气管切开通畅，自主呼吸。左侧颅骨去骨瓣，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射消失，GCS评分5分。颈项无抵抗。两肺可闻及湿罗音。左下肢肿胀明显，不能屈曲，其余略有屈曲动作，四肢肌张力低，肌力1级。

　　2.2  护理问题分析  患者入院前已有肺部感染和左下肢深静脉血栓的形成，入院时查：白细胞14.1×109/L，给予抗炎，解痉，对症治疗，病情略好转。患者于2月26日再次出现发热，体温超过39℃，复查白细胞12.9×109/L，给予青霉素560万U静脉滴注，3天后体温恢复正常，白细胞下降至9.9×109/L。鉴于患者昏迷，对声、光、冷、热均无明显反应，且存在左下肢深静脉血栓，因此促使患者早日清醒，控制肺部感染，降低体温，做好呼吸道的管理，进行功能康复，下肢抬高制动，局部湿热敷及健康教育是护理工作的重点。

　　3  护理问题、目标及措施

　　3.1  昏迷期护理问题、目标及措施

　　3.1.1  体温过高  与肺部感染有关。护理目标：5日内使体温降至正常。护理措施：（1）用温水擦浴并密切观察体温的变化和四肢血运改善情况；（2）及时更换汗液浸湿的休养服，遵医嘱及时应用抗生素和降温药物；（3）必要时可从胃管注入退热药物及肌肉注射退热药物。

　　3.1.2  清理呼吸道无效  与昏迷，气管切开后呼吸道分泌物增多，咳嗽反射减弱有关。护理目标：患者不发生痰堵和气道内痰痂，呼吸平稳。护理措施：（1）当听到呼吸有痰鸣音时及时吸痰，吸痰时动作轻柔，敏捷，一次将吸痰管放置到位，采用螺旋式上提，在痰多处停留，每次吸痰时间不易过长，不超过15s；（2）监测呼吸的变化，吸痰管不在气道内上下、来回抽动，以免损伤气道内黏膜；（3）每日给予雾化吸入6h 1次，保持气道湿化；（4）每2h翻身，叩背1次，并注意叩背的方法，由下至上，由中间至两边。

　　3.1.3  躯体移动障碍  与昏迷，肌张力低有关。护理目标：住院期间不发生意外。护理措施：（1）头部抬高10°～30°，平卧位与侧卧位交替；（2）每2h翻身1次，皮肤发红处给予局部按摩；（3）左下肢抬高制动，禁止热敷、按摩。

　　3.1.4  感知改变  与颅脑损伤， GCS评分5分有关。护理目标：患者GCS评分值上升，意识清楚。护理措施：（1）每日早上巡房及做各项护理操作时主动呼唤患者的姓名与病人对话，比如告诉患者现在在给她做什么，如何做等；（2）每天多次用手抚摸患者的肌肤；（3）定时用光照射患者的面部；（4）播放音乐及其家人的录音；（5）观察患者对各种刺激的反应。

　　3.1.5  有废用综合征的危险  与脑功能受损伤，四肢不能活动有关。护理目标：患者不发生肌萎缩和关节萎缩。护理措施：（1）给患者取卧位后将各关节保持功能位；（2）每日肌肉按摩6～10次，每次15～30min，采取循序渐进的方法，并视病情而决定；（3）双足下放置一软枕，防止足下垂。（4）观察患肢肿胀、疼痛、皮肤温度及足背动脉搏动情况。（5）观察有无出血症状和肺栓塞症状，如有异常及时通知医护人员处理。遵医嘱使用尿激酶等抗凝剂。

　　3.1.6  有误吸的危险  与意识不清，咳嗽反射减弱有关。护理目标：患者进食后不发生误吸。护理措施：（1）进行吞咽动作反射测试，经口喂极少量水，观察吞咽动作；（2）观察进食后呼吸、心率的改变，有无呛咳；（3）观察吸痰管内有无胃内容物；（4）吞咽效果好，进食好方可拔除胃管。

　　3.2  康复期护理问题、目标及护理措施

　　3.2.1  语言沟通障碍  与脑干功能受损伤有关。护理目标：在住院期间内患者能与人进行简单对话。护理措施：（1）与患者约定眨眼、点头、摇头、手动等动作来表示需要和反应；（2）经常与患者对话，教患者发音，当患者发出简单含糊的语音时及时给予鼓励；（3）丰富环境，在屋内摆放收音机，接听亲人的电话、听音乐等，让其感受，促使其讲话。

　　3.2.2  自理能力缺陷  与运动功能受损有关。护理目标：住院期间生理需要得到满足。护理措施：（1）住院期间护士协助患者的进食，对患者进行生活护理；（2）与患者家属共同制定食谱，加强患者的营养。对患者家属进行饮食宣教，忌高脂饮食，避免加重血液的粘稠度；（3）鼓励患者多进食，少食多餐原则进行。

　　3.2.3  活动无耐力  与肌张力低，运动减少有关。护理目标：患者训练30min后不出现气促，心慌等现象。护理措施：（1）康复训练中密切观察呼吸、心率及面色；（2）训练时间选择在患者精神状态最佳的阶段；（3）用语言激励患者；讲解康复训练的重要性，并在训练过程中及时补充水分和食物，患者出现劳累状态适当给予休息，避免过度劳累。

　　4  健康教育

　　4.1  昏迷期  对患者家属疾病简介，让患者家属对疾病有所了解。对患者及家属进行心理指导，帮助病人和家属树立战胜疾病和康复的信心，并积极配合治疗。对患者家属进行饮食指导，加强营养，增加机体抵抗力，预防并发症的发生。对患者进行功能锻炼的同时应注意左下肢深静脉的护理，急性期下肢应抬高制动，局部湿热敷，禁止按摩，防止栓子脱落随血液流动，导致心、肺、脑等重要器官栓塞［2］。

　　4.2  康复期  加强四肢功能锻炼，由病人、家属及参与语言康复训练并共同制定语言功能康复计划，并对患者家属进行一些家庭护理知识宣教，教会患者家属把一些护理知识带回家中对患者进行护理。

　　5  护理效果评价

　　5.1  昏迷期  患者发热3天后体温开始下降，5d后降至正常；未发生痰堵、气道内痰痂，呼吸平稳；患者住院1周后意识好转，瞳孔出现对光反射，对疼痛刺激有反应，四肢肌张力高，GCS评分8分，于1个月后清醒。住院期间未发生误吸，未发生肌肉萎缩和关节萎缩等并发症。未出现栓子脱落导致重要器官栓塞。

　　5.2  康复期  中枢神经细胞损伤后，3个月以内是自然恢复速度最快的阶段，是康复的最佳时期［3］。患者出院时已经能与人简单对答，上肢肌力3级，下肢肌力1～2级，肌张力正常，能扶座起。左下肢肿胀消退。

　　5.3  健康教育  在院健康教育效果满意，未发生护理并发症，但出院后效果不满意，随访病人语言及肢体活动功能恢复无明显进展，有褥疮形成。

　　6  小结
    
　　该例患者伤情严重，治疗过程复杂，但术后恢复很好，这不仅是由于医疗措施正确、得力，科学周到的护理也是使患者迅速康复的重要因素，但家庭护理不满意。这就给我们提示，患者回到家中没有得到周到的护理，容易出现一些并发症。因此，希望护士在患者住院期间能将一些基础的护理知识教给家属，并进行巩固加强，直到病人家属学会为止，从而使患者回家也能得到较好的护理，进一步促进患者的康复，给家庭减轻负担，提高患者生存质量。

　　【参考文献】

　　1  只达实，崔世民，张赛主编.重型颅脑损伤救治规范.北京：人民卫生出版社，2002，1.

　　2  王耀辉，徐德保，丁玉兰. 实用专科护士丛书·神经外科分册.长沙：湖南科学技术出版社，2004，313.

　　3  方定华，陈小梅，李漪.脑血管病临床与康复.上海：上海科学技术文献出版社，2001，43.

　　作者单位： 510900 广东从化，从化市中心医院外三科