268例心血管病人拔牙的护理

姜慧娟　居云　郑建娟　赵丽君

　　摘要　心血管病病人拔牙具有潜在危险，应充分估计术中可能出现的情况，采取积极有效的防治措施。报告268例心血管病人在心电监护下拔牙的临床护理。重点：术前全面详细了解病史，做好心理护理，准备好急救药品和器材。术中密切观察心电，血压状况，提高护理配合质量，术后采取有效的止血方法，进行科学指导和护理等。268例病人均顺利通过拔牙术，在临床取得良好的效果。
　　关键词　心血管疾病　拔牙　护理
　　Key words　cardiovascular disease　Tooth extraction　Nursing

　　近年来，随着物质生活及诊断技术的提高，心血管病已逐渐成为中老年人的常见病，多发病。我科拔牙病人也以这两个年龄组的人多见。拔牙是一个手术过程，因此心血管病人拔牙具有潜在危险。为了确保这些病人的安全，我科从1996年3月至1997年10月对268例心血管病拔牙病人采用了严格的治疗护理措施，保证了病人的生命安全。现将临床护理报告如下。

　　1　临床资料

　　本组病例，男126例，女142例，年龄31～81岁，年轻人以风湿性心脏病，先天性心脏病多见，老年人以冠心病，高血压多见。所有病人均由内科确诊。冠心病189例，占70.52%，其中143例心电图异常，高血压62例，占23.13%。术前最高血压26/15kPa。风湿性心脏病6例，病窦综合征装起搏器7例，肺心病4例。拔牙过程中有32例出现心律失常或原有心律失常加重，12例出现头晕，心慌，寒战等不良现象，有8例出现不同程度的st-t及t波变化，经过对症治疗及护理，症状基本缓解，均顺利通过拔牙。

　　2　术前护理

　　2.1　严格掌握心血管病人拔牙的适应证
　　心血管病人拔牙具有潜在危险，为了防止危险的发生，术前应全面了解病史和心脏，血压情况，对于近1个月内无明显胸闷、气短、心慌、心绞痛等症状，心功能Ⅱ级或以下，心电图，血压相对稳定的病人可在心电、血压监护下完成拔牙。对于近期症状明显，心功能差，血压过高，精神过于紧张的病人应给予相应的药物治疗，少数严重的病人可收入院行内科治疗，待病情稳定和心功能改善后，再行心电监护拔牙。但是，对于较严重的心血管病人拔牙也要持审慎态度。
　　2.2　心理护理
　　由于病人惧怕拔牙时的疼痛，而过度的紧张和恐惧可引起心律失常，心肌供血不足和加重原有症状，［1］　因此，术前做好心理护理，对心血管病拔牙病人尤为重要。术前可通过亲切的交谈了解病人的心理状态，适当向其介绍病情，麻醉，术后以及用药情况，通过耐心，热情的服务，认真负责的工作使病人建立对医护人员的信赖感，协助其解除各种顾虑，对过于紧张的病人可在术前服用镇静剂等。此外，手术安排在一周后进行，嘱其在这一周内合理安排饮食，按时服药，保证充分的睡眠，在身体上，心理上有充分的准备。另外，拔牙时尽量由家人陪同。
　　2.3　准备好急救药品和器材
　　心血管病人拔牙随时可能有意外情况的发生，应该在术前充分估计术中可能出现的意外情况，准备好急救药品和器材，使所有药品和器材处于良好的备用状态。常用的急救药物包括：①硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，是抗心绞痛的最有效的药物。②洋地黄类，如西地兰，地高辛类等。③抗心律失常类药物，如利多卡因，异搏定等。急救器材包括氧气，吸痰器，除颤器，以及常规急救用品。由于我们术前准备充分，术中及术后观察仔细，有不良反应及时处理，目前尚未有急救情况发生。

　　3　术中观察和配合

　　3.1　严密观察病情，预防并发症的发生
　　拔牙术安排在安静，舒适的环境下进行，手术时，病人半卧位，使其感觉舒适，并有利于血液回流，全部病人从麻醉开始至拔牙完后15min行连续性心电监护，每隔5min测血压1次，术中有异常时立即描记心电图。手术多选用2%利多卡因麻醉，并由技术熟练，有临床经验的医生操作，做到稳，准，快，轻，尽量减少病人因疼痛刺激，操作时间长而引起的紧张和恐惧。术中针对不同的病情应当有不同的观察重点：心律失常病人心电监测过程中应重点观察有无室上速，室性心动过速，心房颤动，完全性传导阻滞病人须仔细观察心电图动态的改变，尤其是阻滞部位在双束支时，应密切观察心率的频率，如心室率低于40次/min以下，应立刻报告医生。装有起搏器的病人术前应了解其安装时间及运行过程中是否有故障。监护时注意起搏器脉冲发送频率及对心脏节律的控制情况。如一例左束支传导阻滞病人拔牙前无任何不适，拔牙时心律从80次/min降至39次/min，伴有头晕，胸闷症状，立即给氧，静脉注射阿托品1mg，5min后恢复正常心律，顺利完成拔牙术。另外，护士应重视病人主诉，观察其神色表情，呼吸等，以便及时准确地了解病人的状况，如风湿性心脏病，先天性心脏病病人应注意观察有无呼吸困难，面色发绀，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰等左心衰症状，高血压病人应注意有无头痛，头晕，恶心等主诉。一例高血压病人拔牙时出现痛苦表情，精神紧张伴有头痛，提醒医生停止操作，测血压28/17.2kPa,即刻静脉肌注安定10mg，口服降压药，病人血压逐渐降至术前水平，在严密监护下继续完成拔牙。
　　3.2　提高护理配合质量，减轻病人痛苦
　　手术中，病人多比较紧张，可让其默读数字，分散注意力，护士可握住病人的手，使其有一种安全感，减轻恐惧心理。手术时尽量不使用骨锤敲击。对于要用骨锤的病人，应提前告知敲击时有震动感，嘱其不必惊慌，拔下颌牙时，应当用一只手托住下颌，以免引起骨折或下颌关节脱位。敲击时不应用力过猛，或动作粗暴，阻生牙劈冠或残根需分根时，争取一次成功。另外心电监护时，应减少干扰，保持图象清晰，以利于病情的观察，固定好电极位置经常检查有无脱离及接触不良，必要时应换电极。高质量的完成护理配合不仅可以减少病人痛苦，还可缩短拔牙时间，预防并发症的发生。

　　4　术后指导

　　术后科学的指导和护理直接影响病人的预后，应当加以重视。拔牙结束后，应当继续监护15min无异常情况后方可解除心电监护装置，嘱其在院内休息1h，以观察有无心脑血管意外及出血倾向。老年心血管病人拔牙后出血和感染是较常见的并发症。为防止术后出血，一般可在术前服用止血类药物，如安络血，另外，术前服用阿司匹林，潘生丁等抗凝药物的病人，手术当天应停用此类药物，术中彻底止血，术后填塞止血灵，伤口较大者可缝合止血。拔牙后嘱咐病人注意保护伤口：①拔牙当天不能漱口，刷牙，以防血管破裂引起流血。②拔牙后2h即可进食，手术当天宜吃温凉、稀软的食物。③术后不要剧烈运动。④拔牙后伤口或伤口附近如有明显肿痛，可到医院复诊。此外，伤口较大的病人，可进行抗感染治疗。
　　综上所述，对于心血管病拔牙病人，术前全面了解病史，严格掌握适应证，对于术前心电图，血压异常者给予相应的内科治疗，控制临床症状，术中严密观察，提高护理配合质量，术后有科学指导，以保障病人的生命安全。
　　致谢　本文由薛振恂教授指导，特此致谢!

作者单位：710032　西安市　第四军医大学口腔医学院颌面外科

参考文献

　1　周俊容.心血管病人拔牙的术前治疗及消除紧张因素的临床意义.实用口腔医学杂志，1984，4(2)87.