极低出生体重儿穿刺PICC后出现胸腔积液的原因分析
程晓英 马晓路 施小定 朱海虹
[关键词] 极低出生体重儿； 经外周中心静脉置管； 胸腔积液
[Key Words] Very low birth weight infant ; PICC ; Pleural effusion
如何有效地预防和解决PICC在极低出生体重儿应用中一些常见的问题如穿刺失败、送管困难、导管异位、堵管、感染等，楼晓芳等已经作了相应报道，[1] 邓秋媚综述报道了PICC穿刺后并发症主要有静脉炎、导管阻塞、心律失常、导管断裂等，[2] 而PICC穿刺后形成胸腔积液鲜有报道。本院NICU2007年7月至2008年6月发生4例极低出生体重儿穿刺PICC后出现胸腔积液，笔者对此作如下总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
男3例，女1例。体重1 .03~1.2kg , 胎龄28~31w , 均以“极低出生体重儿”收入院，入科时均无需呼吸机支持，入科后第2d均接受TPN治疗，详见表1
表1 4例极低出生体重儿一般资料
例1 例2 例3 例4
入科诊断 肺炎 败血症 双胎老二 RDS
胎龄(w) 31 28+5 30 30
体重(kg) 1.13 1.05 1.2 1.03
PICC留置时间(d) 4 3 4 17
PICC穿刺时间（入科后） 第3天 第1天 第6天 第1天
出现胸腔积液（穿刺后） 第3天 第3天 第4天 第14天
胸水乳糜试验 阳性 阴性 阴性 阴性
胸水培养 阴性 阴性 阴性 阴性
白细胞数 (个) 3～4 无 无 无
胸水生化葡萄糖（mmol/L） 正常 21.2 18.21 71.95
1.2 PICC穿刺后分别于第3～14d出现置管侧胸腔积液，其中1例为乳糜胸。
1.3 临床诊断
影像学检查 X线片和胸部B超均诊断为胸腔积液。
实验室检查 胸腔穿刺液体均呈乳白色，1例乳糜试验阳性，3例胸水生化示葡萄糖均大于18mmol/L。
1.4 治疗经过
4例患儿因出现呼吸窘迫均需要气管插管呼吸机支持1～2d；在B超定位下行胸腔穿刺，分别引流出20～30ml乳白色液体；同时拔除PICC置管；2～3d后胸腔积液吸收，临床症状改善。
1.5 治疗结果
3例治愈出院，1例胸腔积液吸收后放弃治疗自动出院。
2 PICC导管
2.1 穿刺方法 导管采用美国Utah公司生产的1.9Fr规格硅胶材质PICC
套包，严格按照PICC穿刺步骤进行。详见表2
表2 PICC穿刺方法
例1 例2 例3 例4
穿刺部位 左肘正中静脉 左颞浅静脉 右颞浅静脉 右贵要静脉
内置长度（cm） 10 8 8 9
预期长度（cm） 11 10. 10 10
导管末端位置 左锁骨下静脉 颈静脉 颈静脉 右胸1
送管过程 顺利 7cm受阻 7cm受阻 顺利
软组织肿胀部位 左颈部小肿块 左肩、臂、胸廓 右肩部 无
2.2 导管末端未到上腔静脉原因 例1由于导管裁减过短，例2、3由于送管受阻退至回血最佳处（8cm）位置，例4原先位置在上腔静脉，更换敷贴后导管外拉位置偏浅至胸1。
3 临床表现
3例均在穿刺后第3d出现心率增快，对氧气依赖，氧浓度要求不断提高，呼吸暂停频繁发作，且程度重，氨茶碱治疗无效，需要皮囊加压呼吸后才能恢复，接受呼吸机支持治疗。3例在穿刺侧出现不同程度颈部、肩、臂、胸廓软组织肿胀，经拔除PICC置管，停止同侧肢体输液，局部涂抹肝素钠软膏1～2d后肿胀消退。例4穿刺后第14d先是出现反复牛奶潴留，喂养不耐受，1天后出现严重呼吸暂停，需要呼吸机支持，拍X线片显示胸腔积液。
4 讨论
4.1 正常PICC导管位置 PICC导管末端X线位置以第一前肋端至右肺门上方为宜。[3] 新生儿PICC导管末端位置必须到达上腔或下腔静脉，上腔静脉位置建议导管末端在右侧第3和第4前肋之间。
4.2 导管未到上腔静脉原因 例1由于预先穿刺左贵要静脉失败，改穿刺左肘正中静脉下段，由于导管预留长度过短，未能送至理想长度11cm。2例选择头皮静脉穿刺是由于四肢静脉穿刺困难，头皮静脉作为最后选择，穿刺成功，送管过程中送至7cm处受阻；经体位调整和送管过程一边送管一边推注生理盐水后能送至9～10cm, 退至回血最佳部位(8cm)后固定；X线片显示导管越过颈静脉与锁骨中段交界处呈明显锐角，使导管无法逾越。例4经右侧贵要静脉穿刺者第1d X片显示末端位置在胸3，10d后更换敷贴时将导管外拉，X线片显示末端位置在胸1，此例肩、臂、前胸未见软组织肿胀。
4.3 胸腔积液原因分析 胸导管在第4或第5胸椎水平横过胸椎转至左侧，最终在左颈内静脉与左锁骨下静脉连接处进入静脉。[4] 例1导管末端位置位于左锁骨下静脉处，由于接受中心静脉营养治疗，容易导致胸导管栓塞，而致栓塞性乳糜胸。 4例患儿均持续泵注葡萄糖浓度为12%左右的二合一TPN液体, 由于导管未送入上腔静脉,输液过程中导管末端静脉压力逐渐增高, 局部静脉通透性增高, 致TPN液体逐渐外渗,而胸腔内呈负压状态,使输入的液体进入胸腔。等穿刺侧出现不同程度肉眼可见软组织肿胀时,已经造成上腔静脉回流受阻，胸膜毛细血管内静水压增高，输注液体渗入胸膜腔，从而出现胸腔积液。胸腔内漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而本组3例送检胸水生化示葡萄糖均大于18mmol/L，有助于鉴别胸腔积液的病因，同时胸腔穿刺液体呈乳白色，（脂肪乳剂为乳白色），提示经PICC途径泵注的TPN液体持续而缓慢注入胸腔，形成胸腔积液。
4.4 导管异位 PICC导管末端位置过深则进入右心房，容易诱发心律失常。笔者所在NICU曾发生另外1例早产儿，出现低血糖症状时伴发心律失常发作，心律失常的原因是由于前一天更换敷贴时将PICC导管内置过深。PICC导管外露长度最小刻度是1cm，对于极低出生体重儿来说，0.5~1cm的差异对于导管末端位置就有很大不同，同时拍摄X线片时上肢的屈曲或伸展状态也影响导管末端位置。建议PICC置管者需要定期复查胸片确定导管末端位置，更换敷贴时要严格掌握导管外露长度。PICC导管于锁骨下或颈静脉处送管困难者，楼晓芳报道14例病例导管留置时间为3～14d，由于出现穿刺侧肢体或肩胛部肿胀，穿刺点渗液等并发症拔除导管, 未报道有胸腔积液发生。[5] PICC导管末端不能到达上腔静脉者只能作为中等长度导管使用，文献报道成人中等长度导管可以安全使用2周左右。[6] 本组3例PICC导管作为中等长度导管使用后3天，例4在第14d均出现穿刺侧胸腔积液，这可能与极低出生体重儿持续输注高渗透压液体，静脉壁薄，血管通透性高，药液对静脉刺激性大，容易发生液体外渗有关。出现胸腔积液时，儿童主要表现为咳嗽、胸闷、气促和呼吸困难，而极低出生体重儿则先表现为反复牛奶潴留，喂养不耐受，继而出现严重和频繁发作呼吸暂停，需要呼吸机支持治疗，拔除PICC导管或者导管停止输液后胸腔积液症状能得到改善。
5 小结
极低出生体重儿需要长期静脉输液和全静脉营养治疗，PICC置管时经过多次静脉穿刺后静脉破坏大，建立其他深静脉置管途径困难，依赖穿刺后的中等长度导管。临床实践过程中往往考虑到外周静脉穿刺困难，经济和成本原因，舍不得拔除异位的PICC导管，撤到回血最佳位置后当中等长度导管使用。当使用3～4d后出现穿刺侧颈、肩、胸廓软组织肿胀时，已经成为出现胸腔积液的高危因素，所以极低出生体重儿不建议使用中等长度导管。
参考文献
[1] 楼晓芳，马美芳，施小定，等. PICC在极低出生体重儿中应用的常见问题及护理. 中华护理杂志[J]，2004，2（39）：98－99.
[2] 邓秋媚. PICC并发症的预防及护理进展. 齐齐哈尔学报[J]，2007，23（28）：2876－2878.
[3] 周和清，扬蓓，PICC的X线分析. 实用医技杂志[J]，2005，8（12）：2009－2010.
[4] 黄玫，新生儿乳糜胸. 中华当代儿科杂志[J]，2004，（6）：77－79
[5] 楼晓芳，高剑虹，朱海虹，PICC导管异位的原因分析及预防. 中华护理杂志[J]，2004，8（39）：621－622.
[6] Michele L, Walter J, Herholzer Jr, et al. Guideline for prevention of in-travascular device-related infection .AM J Infect. Control[J], 1996,24(4):262-293.
