【摘要】  目的：探讨新生儿气管插管的护理对策，以提高抢救的成功率。方法：对我科两年新生儿气管插管进行回顾性分析，对比两年的气管插管护理效果。结果：实行了规范的护理后明显降低了呼吸机相关肺炎(vap)的发生。结论：规范新生儿气管插管的护理对策，可明显降低气管插管的相关并发症。

【关键词】  气管插管; 护 理; 呼吸机相关肺炎

Nursing on 53 Cases of Neonatal Endotracheal Intubation

　　HUANG Hui-heng, HE Shao-qiong, CHEN Xiang-shao, et al

　　(Zhuhai Maternity and Children's Hospital, Guangdong Zhuhai 519000, China)

　　Abstract： Objective: To investigate the care of neonatal endotracheal intubation of measures to improve the success rate of rescue. Method: 53 cases of neonatal subjects endotracheal intubation were analyzed retrospectively. Result: Comparng the two tracheal intubation management, the implementation of a standardized management significantly reduced the ventilator-associated pneumonia (vap) .Conclusion: The proper management for neonatal endotracheal intubatron can reduce the complication of intrbation.

　　Key words: Endotracheal intubation; Nursing; Ventilator-associated pneumonia

　　2006年1月至2007年1月我科行气管插管的新生儿44例中发生气胸的8例，发生呼吸机相关性肺炎13例。现将我科2007年1月至2008年3月，规范了气管插管的插管深度[1]，气道管理及气管插管拔管前后的护理，总结如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料:2007年至2008年我科行气管插管新生儿53 例,男35 例 ,女18 例。年龄1h～17d;出生时胎龄25～31 周6 例 ,32～36 周 11例 ,37～42 周 35 例 ,43 周 1 例;体重 0.85～1.5kg 4例 ,1.58～2kg 7 例 ,2.1～2.5kg 11 例 ,2.55～3kg 16例 ,3.05～3.5kg 11 例 ,3.55～3.7kg 4例。所有患儿从临床表现和血气分析检验证明均合并有Ⅰ型或Ⅱ型急性呼吸衰竭。

　　1.2 方法:53 例都经口气管插管给予机械通气治疗 ,插管后观察记录从插管导管顶端到口唇的长度(cm) ,观察两侧胸廓抬举度 ,听诊两肺呼吸音是否对称,在插管24h内摄胸片。

　　1.3 统计学方法:各体重段和出生胎龄段患儿插管导管插入深度分别以均数及标准差(±s) 来表示 ,插管导管插入适宜深度与体重及出生胎龄关系均进行相关分析[2]。插管导管插入适宜深度与患儿体重及出生胎龄关系见表1 和表 2 ,插管导管插入适宜深度与相应体重间的相关系数 r 为 0.9442( P < 0.01) ,两者间呈正直线相关。插管导管插入适宜深度与胎龄间的相关系数 r为017657, P <0.01 ,两者亦呈正直线相关。表1 新生儿体重与插管导管插入适宜深度关系表2 新生儿胎龄与插管导管插入适宜深度关系

　　2 护 理

　　2.1 妥善固定[3]，注意观察：新生儿对气管插管大多无法耐受，常摇动头部或不由自主地拔出导管，故妥善固定气管插管显得尤为重要。气管插管意外拔管或人为的原因有以下三点：①缺乏稳固有效固定。临床上固定气管插管均用交叉固定在一边面颊下方，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，特别是胶布被口腔分泌物沾湿松脱,即使发现和更换这些都是意外拔管或移位的隐患。②医疗护理操作失误,在固定插管或行口腔护理、吸痰、更换体位等操作时不慎脱管。③缺乏临床经验, 观察不及时[4]，在监护过程中, 护理人员不能及时发现脱管先兆, 无法预防脱管。因此，在护理措施方面：①护士应选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定在一边面颊下方及下颌下方，护士加强巡视，检查气管插管的外露情况，固定的胶布有无沾湿和松脱，应及时更换。②适当的调节头架的松紧度，以既不使患儿被夹得太紧，且患儿头部又无法随意移动为度，患儿的手脚应给予必要的约束。③观察患儿反应, 如皮肤颜色、尿量、注意双肺呼吸音, 胸廓起伏是否对称, 有无人机对抗, 有无缺氧症状等。及时发现脱管先兆并予以及时处理。④加强责任意识，认真交接, 避免动作粗鲁硬行操作而引起脱管，此外，也有报道意外拔管或移位还可因护理操作不当引起，如给患儿擦浴，扣背时动作过于粗暴，呼吸机牵拉致插管脱出。

　　2.2 湿化气道，配合扣背：合理调节呼吸机上的加热湿化器，一般为100%湿度，31～32℃的温度。目前对于气道湿化是否应往气道内注入生理盐水[5]争议颇多。有人任为气道内注入生理盐水并不能起到稀释痰液，促进排痰作用，反而会引起病人强力咳嗽。但我们在临床应用中发现，因每次的注入湿化水量≤1ml，且新生儿咳嗽反射不完善，只引起患儿轻度咳嗽，很多患儿甚至无反应，配合正确扣背，及时吸出，对于稀释痰液，促进排痰效果很好。目前，临床上使用的手扣背法、指扣法、扣胸器扣胸法三种。无扣胸器时可用小儿球囊复苏器上的面罩代替，效果相同。在临床观察中发现，手扣法因小儿背部面积小，操作不易，指扣法力度不足效果差，最好选用扣胸器扣法。

　　2.3 气管插管内吸引[6]：新生儿迷走神经张力高，吸痰时间过长或吸痰管插入过深刺激迷走神经，可致心率减慢或呼吸暂停，应提倡表浅吸痰法。吸引导管插入深度为气管插管的总长再加上1cm，吸痰前应给予吸100%纯氧3min,吸痰时间不宜超过10s/次，根椐患儿痰量的多少安排吸痰的间隔时间。

　　2.4 湿化、扣背、吸痰三者连贯操作：新生儿实施湿化，扣背，吸痰等护理操作时，应三步骤连贯操作，其方法是：医护两人配合，护士松开呼吸机与气管插管接头，在患儿吸气的瞬间同时注入生理盐水后，接上复苏囊连同氧气加压给氧5～10次后，前者开始扣背，扣背应持续3～5min，后背及前胸都应扣及，并有适当的力度，然后医生吸痰。吸痰不宜一次吸净，吸3～4次后接呼吸机吸氧数分钟，这样两者交替进行至痰液吸净。

　　3 拔管前后的护理

　　由于新生儿喉部软骨较软 ,且易变形 ,喉门狭窄 ,声带及喉粘膜较薄弱 ,富于血管 ,拔管后易发生喉头水肿、喉梗阻等并发症 ,造成脱机失败 ,甚至给患儿带来生命危险。拔除气管插管前后护理的好坏 ,是脱机成败的关键。

　　3.1 拔管前护理：准备给氧物品 ,如氧疗器、面罩等。准备再次行气管插管的物品:喉镜、气管插管、气囊等。拔管前禁食 2 h ,有留置胃管者抽尽胃内容物后拔除胃管。拔管前充分拍背 ,彻底吸痰。吸痰前在气管插管内滴入气管保养液 0.2～0. 5 ml ,护士手呈杯状 ,自下而上 ,由外向内扣击患儿背部后吸净气管插管及口腔内的痰液 ,然后迅速拔管。

　　3.2 拔管后护理:拔管后给予氧疗器加压面罩给氧 ,氧流量以 5～6L/ min为宜 观察患儿无呼吸困难、反应良好即可改为头罩吸氧 5～8L/ min 。拔管后 30 min给予超声雾化吸入 10～15 min ,以后每隔 30 min～3 h 雾化吸入 1 次 , 定时翻身、拍背 ,及时吸痰 ,保持呼吸通畅。预防控制感染 ,严格消毒隔离制度 ,做好床边隔离 ,各种护理物品及管道定期消毒。

　　4 讨 论

　　机械通气是治疗新生儿各种疾病引起的呼吸衰退竭的重要方法,但导管插入深度不当将给治疗造成影响，严重时可致右侧气胸,呼吸衰竭不能纠正,因此气管插管插入的深度是十分重要的。气道管理是危重患儿护理的重要内容，护理质量的好坏关系到患儿的生死存亡。经反复的经验总结，予气道内注入生理盐水(≤1ml),全面扣背3～5min后吸痰,使湿化、扣背、吸痰三者有机地结和起来，使气道充分湿润，吸痰彻底，明显降低了呼吸机相关性肺炎[7]的发生率,提高了抢救成功率,对于降低新生儿围产期死亡率有着不可估量的作用。脱管是气管插管术后严重的失误, 反复插管既增加感染的机会, 又加重呼吸衰竭。了解导致脱管的相关因素, 采取积极有效对策, 可降低脱管的发生率, 提高新生儿呼吸衰竭抢救成功率。我科在规范了气管插管的插管深度,气道管理及拔除气管插管前后的护理以后气管插管的相关并发症都明显降低了。

【参考文献】
  　[1] 茹海凤.气管插管的配合及护理[J].华夏医学，1999，2：12.

　　[2] 李亚杰.新生儿气管插管的注意事项[J].实用医技杂志，2008，6：5.

　　[3] 王霞珠，朱海萍.气管插管的护理[J].临床和实验医学杂志，2007，4.

　　[4] 裴群,刘咏梅,袁宏芬.呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭的观察与护理[J].护士进修杂志,1999,14 (5) :49.

　　[5] 陈淑琴.对气管内滴注生理盐水常规操作的商榷[J].福建医学杂志,2002,25(12):791.

　　[6] 尤荣开. 人工气道的建立与维护[M]. 北京:人民军医出版社，2002.76.

　　[7] 许植之,陈自励，主编.新生儿呼吸系统疾病学[M].北京:中国医药科技出版社,1993.500.