局部情况的观察及处理
局部血液循环的观察
皮肤温度
1.正常指标 再植肢(指)体的皮肤温度应在33°～35℃，与健侧相比温差在2℃以内，手术结束时皮温一般较低，通常应在3小时内恢复。
2.注意事项
①测量皮温(包括移植组织及健侧组织)的部位应固定，可用圆珠笔标出，以便定位观察。
②测定的先后次序及每次测量时间要恒定。
③压力要恒定，一般应用半导体点温测定计，当用压较大时，点的接触面积较大，测出的温度也较高。
3.干扰因素
①室温及患肢局部温度干扰：再植的肢(指)体为失神经组织，温度调节功能已丧失，极易受到外界温度的影响，特别局部有烤灯时，皮温的高低不能反映实际情况。
②暴露时间的干扰：移值组织一般均用多层纱布、棉垫包裹而保暖。一旦暴露后，皮温即随外界温度的变化而变化，暴露的时间越长，皮温的变化越大。
③减张切口的干扰：因血液循环危象而作减张切口后。组织的渗血、渗液可干扰皮温的测定。
4.变化规律
①平行曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差土0、5°～2、0℃以内呈平行变化，说明动静脉吻合口通畅，移植组织血液循环良好。
②骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3°C以上时，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即行手术检查。
③分离曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般24～48小时后皮温相差达3℃，这种曲线大多是静脉栓塞的表现。
皮肤颜色
1.正常指标 再植肢(指)体的皮肤颜色应红润。或与健侧的皮肤的颜色相一致。
2.干扰因素
①光线明暗的影响：在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。
②皮肤色素的影响：皮肤色素随民族、地区及个体不同而有所差异。
3.变化规律
①皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。
②皮肤出现散在性瘀点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表观。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片．并扩展到整个移植组织表面，提示栓塞已近完全。
③移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红→红紫→紫红→紫黑。
④当动静脉同时栓塞时，移植组织的皮肤呈灰暗色。最后变为紫黑色。
毛细血管返流测定
1.正常指标 指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈，在1～2秒钟内恢复。
2.干扰因素 毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床判断再植肢(指)体有无血循存在有最直接的价值。
3.变化规律 动脉栓塞时返流消失，静脉栓塞时返流早期增快后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢(指)体毛细血管返流不均会消失，故毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。
脉搏测定
可检查远侧再植肢解肢体的桡动脉或足背动脉搏动情况，这种方法简易可行。如肢体肿胀，触摸不清时，可用脉搏描绘器或手指体积描记器。有时再植肢体肿胀严重，其准确性受影响，此时可根据肤色、充盈等情况综合判断。
针刺与切开
用针刺指端或在手指末节侧面作0．3～o．5cm的小切口，根据有无渗血，渗血量及颜色来判断动脉供血或静脉回流的情况。如切开时压力高，水肿透明的皮下组织自切口中膨出，这表现淋巴液与血浆淤积组织间隙中，证明静脉回流受阻。
超声波测定肢体血液循环
采用多普勒法比较健侧与患侧动、静脉多普勒信号的音量大小与振幅的高低来推测血液通畅情况。此法可测及指动脉的末端，既不增加组织损伤，又可反复探测，但检测时需使用偶合剂，易造成再植肢（指）污染。因此，临床上多不采用。
血管危象的观察及处理
突然发生的循环危象，大多数由于血栓形成所引起。渐渐发生的供血不足，一般由于血管痉挛所引起。再植肢体循环危象一旦发生。首先需迅速判断为动脉危象还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或血栓形成(表1)。 血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，经输血，低分子右旋糖酐，妥拉苏林等抗凝，解痉药物、针刺、局部保温或交感神经节封闭等处理后可逐渐好转。如疑有血栓，应及时手术探查，从血管中取出血栓或切除吻合口再行缝接，如血管太短可作血管移植。 动脉受阻于静脉受阻的鉴别要点见表2。 表1 血管痉挛与血栓形成之鉴别
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项 目 血 管 痉 挛 血 栓 形 成
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原 因 管壁受机械，化学，温度等 管壁粗糙、血流缓 刺激 慢血液质改变 病理改变 管控缩小，部分或全部闭塞 管腔内被血栓阻塞 应用解痉药物 有 效 无 效 交感阻滞与针刺 有 效 无 效 按 摩 可能有效 有害(栓子可能挤向远侧血管床难以取出) 局部加温 有帮助 有害(增加代谢，氧耗) 指端小切口 可能有少量血水溢出 不出血 血管造影 管腔有锥状阴影 管腔阴影突然中断 高压氧 有 效 无 效 处理方法 先行保守，严密观察 一经确诊，早期手术探查
表2 动脉受阻与著脉受阻的表观
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项 目 动 脉 受 阻 静 脉 受 阻
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皮肤 颜色(指甲) 苍 白 发 紫 指腹 瘪 陷 丰满、膨胀 皱纹 加 深 不明显或消失 肢体抬高 出现花斑 不出现花斑 温度 下 降 下 降 脉搏 减弱或消失 存 在 毛细血管充盈时间 延 长 缩 短 超声多普勒信号 音量与振幅减弱或消失 音量与振幅减弱或消失 指端渗血 减少或不出血 较多，为紫色
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再植肢（指）体的肿胀
1.正常指标
⑴一般再植肢(指)体均有轻微肿胀，可用(一)表示。
⑵移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在用(十)表示。
⑶皮肤肿张明显，皮纹消失用(十十)表示。
⑷皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱用(十十十)表示。
2.干扰因素 再植肢(指)体的肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。
3.变化规律 当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪。静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。
高压氧的应用
在正常气压情况下呼吸，人体动脉血氧含量为8、53mmo1／L，其中绝大多数的氧与血红蛋白结合，而以物理状态溶于血浆中的氧仅占0、13mmo1／L。高压氧主要是提高血浆中物理溶氧量，在3个大气压下可达到2、0l～2、68mmo1／L，较常压下增加22倍。由于组织摄氧，仅限于物理状态溶解的氧，而氧合血红蛋白必需通过还原作释放氧气于血浆内，才能被组织摄取。因此高压氧可使细胞得到充分的氧供应，钠泵恢复运转，水肿逐渐消退，组织细胞的微循环得到改善。在断肢再植手术后，如出现下述情况，可以应用高压氧治疗。
1.断肢缺血时间较长(如8～10小时)，再植后缝接的血管通畅，但出现微循环障碍者。
2.断肢缺血时间虽不长，虽然缝接的血管无血栓形成，但再植后血液循环仍欠佳。
3.再植后，缝接的血管血栓形成或严重痉挛，肢体苍白无血，经观察较长时才予探查，并重新恢复血液循环者。
4.再植术l周后缝接的血管血栓形成，侧支循环有部分建立而血液循环尚嫌不足者。
5.肢体尚未完全断离，但主要血管损伤，因故未重建血液循环，或重建血液循环后仍出现血供不足者。
6.缺血时间较长(超过10～12小时)，再植后缝接的血管通畅，虽未出现皮温不升等微循环障碍征象，但可作为预防性措施。 以上情况并非绝对，应根据具体情况决定。高压氧治疗过程中常配合应用白蛋白，能量合剂及右旋糖酐40，则收效更大。
