【关键词】 髋膝部手术；深静脉栓塞；护理
下肢深静脉栓塞（DVT）是骨科髋膝部手术后常见且较为严重的并发症之一，吕厚山等［1］报道，下肢人工关节置换术后深静脉栓塞的总发生率47.1%。下肢深静脉栓塞形成后严重影响肢体功能，脱落后发展成为肺栓塞危及病人生命。因此分析术后下肢深静脉栓塞形成的原因并给予有效的护理对策，对预防骨科病人髋膝部手术后下肢深静脉栓塞、顺利康复非常重要。
1 临床资料
我院2006年5月—2009年3月共收治股骨颈、转子间骨折、髋膝关节骨性关节炎并行相应手术的病人83例。其中全髋关节置换5例（5髋），男3例，女2例，年龄61岁～79岁，平均73岁；人工股骨头置换34 例，男11例，女23例，年龄65岁～94岁，平均76岁；转子间骨折切开复位内固定41例，男13例，女28例，年龄57岁～86岁，平均68岁；全膝关节置换3例，例，男1例，女2例，年龄62岁～71岁，平均67岁；分别伴有高血压病41例，糖尿病32例，慢性支气管炎9例，脑出血及脑梗死后遗症4例。全部病人中6例术后发生下肢青紫、肿胀、疼痛。
2 方法
2.1 治疗方法
病人入院后完善检查，控制合并症，所有病例术前检查均无下肢静脉曲张及青紫、肿胀、压痛。全身麻醉或连续硬膜外麻醉下行相应手术，手术时间2 h～4 h，平均3.2 h;出血量100 mL～380 mL，平均160 mL。术中43例给予添加红细胞2 U。术后全部使用止痛泵，平均引****140 mL，给予止血药物，全部预防性使用低分子肝素钙每天4 000 IU，共7 d，并抬高患肢，指导其功能锻炼。6例发生DVT，给予尿激酶16×104 U/d，并静脉输注低分子右旋糖酐500 mL/d，丹红20 mL/d，7 d～10 d为1个疗程。
2.2 护理方法
病人术前均接受术前宣教、饮食及心理指导，并进行呼吸道训练、床上大小便训练。术后将患肢摆好体位，指导功能锻炼，观察患肢情况，合理用药及镇痛。此外，预防肺部感染、泌尿系感染及压疮等术后并发症，给予相应护理。对于DVT病人，给予心理疏导，制动抬高患肢，观察有无药物并发症，并密切注意有无肺栓塞发生。
3 结果
经系列治疗和护理干预，全部病人中6例术后发生下肢青紫、肿胀、疼痛。6例发生DVT病人经过1个疗程系统治疗后，5例完全缓解，仅有1例病人仍有患肢肿胀，但较前明显缓解，无一例病人发生肺栓塞。
4 原因分析
DVT的成因有3个方面：一是血流淤滞；二是血管壁损伤；三是血液的高凝状态。该类病人多有以下特点：①病人年龄较大，多体质较为虚弱，伴有各种基础疾病，机体多处于高凝状态且血管脆性较高；②手术麻醉时间较长，下肢静脉丛处于松弛状态，加之肢体处于制动状态，静脉丛内血液较长时间淤滞，则易形成血栓;③术后病人卧床不动，血流缓慢淤滞，利于血栓形成;④术中肢体过度牵引、旋转、屈曲，易间接损伤血管壁；⑤术前、术中禁食致血液浓缩、黏稠度增高呈高凝状态；⑥手术创伤大，致组织大量破坏分解，引起血小板反应性增高，具有抗凝作用的蛋白质C减少，使血液形成高凝状态。Lieberman等认为下肢深静脉血栓最早可在术中形成。临床护理若不能给予有效干预，极易导致血栓形成。
5 护理
5.1 术前护理
5.1.1 术前宣教
对病人及家属进行DVT预防知识宣教。告知其术后易发生DVT的原因及后果，使病人主动配合护理，了解术后早期活动的重要性，指导病人掌握正确的活动方法。劝告病人戒烟，避免尼古丁刺激引起血管收缩，导致血红蛋白降低，从而使组织修复所需的供氧减少，还会使血液凝滞性提高，增加血栓形成的几率［2］。
5.1.2 饮食指导
注意饮食调节,进低脂、适量高蛋白、多维生素、纤维素的食物，多饮水，保持大便通畅。避免高脂肪、高胆固醇饮食,以防血脂偏高增加血液黏度。
5.1.3 心理护理
本组病人中多以老年人居多，老年病人可产生不同程度的焦虑、恐惧、孤独、寂寞等心理反应,以及害怕术中疼痛、对医护人员过度要求等。护理上注意观察病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，耐心做好说服解释工作，消除病人对手术害怕及术后康复治疗的顾虑，并根据病人文化程度，结合病情，耐心细致地讲解治疗和康复知识，使病人树立自信心,积极主动地配合治疗。与病人多进行非医疗性活动的接触，让其很自然地在心理上感到温暖，保持病人情绪稳定，使病人以最佳的心态接受治疗。
5.2 术后护理
5.2.1 正确的体位
术后给予软枕抬高患肢，双下肢间予梯形枕，髋部手术者足穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位制动，防止屈膝≥90°，影响血液回流，产生深静脉血栓。
5.2.3 功能锻炼
早期功能锻炼是预防DVT的最佳措施。有研究认为，适当锻炼可减少静脉血栓发病的75%～77%［3］。①股四头肌和臀大肌的等长收缩练习，踝关节主动屈伸练习,可使下肢肌群得以有效舒缩，减少下肢深部静脉血栓的形成以及演变。②引流管拔除后可进行髋、膝关节屈伸练习，由被动活动逐渐向主动活动过渡，活动时屈髋动作不能大于90°。③术后第4天开始用下肢关节康复机(CPM)进行功能锻炼。具体方法:将肢体放在CPM机上,足和足跟固定，胫骨近端用固定带固定，下肢轻度外展(20°～30°)。初始48 h内做0°～40°运动，以后逐渐增加，每次活动1 h～2 h，一般每天训练2次或3次。如有肢体明显肿胀或其他不适，可减少运动范围或维持原状;如症状加重则暂停。④术后第7天病人在床上进行直腿抬高训练。
5.2.4 下肢血液循环的观察
肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况可反映下肢静脉血回流情况,术后需严密观察。如病人主诉患肢肿胀、疼痛、患肢沉重感，观察发现下肢水肿、远端皮肤发绀、皮下静脉扩张、皮下淤点、肢体肿胀等，应及时汇报医生。早期诊断、早期治疗是有效治疗DVT的关键。
5.2.5 合理预防用药
我院采用低分子肝素钙4 000 IU皮下注射（部分病人合用低分子右旋糖酐500 mL静脉输注）,每天1次,连续7 d的方法预防术后DVT。低分子肝素钙在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能，低分子右旋糖酐主要通过降低血液黏稠度而改变血循环。早期持续使用抗凝、降低血液黏稠度的药物，对DVT的防治有其积极的临床意义，而且公认的预防用药10 d～ 14 d是安全的［4］。
此外，还应注意保持伤口引流通畅，避免局部血肿形成血管受压，致使血流滞缓。应尽量采取上肢输液，减少穿刺次数。采取合理措施，避免其他并发症发生。
5.3 DVT病人的护理
5.3.1 心理护理
病人担心疾病的预后，精神较紧张、焦虑，应帮助病人稳定情绪，增加病人治疗信心，向其宣传有关疾病的知识，以最佳的心理状态接受治疗和护理。
5.3.2 患肢处理
发生DVT后，1周～2周内要绝对卧床，抬高患肢20°～30°，膝关节屈曲15°，注意患肢保暖，室温保持在25°左右。指导病人及家属勿按摩或做剧烈运动，避免用力排便以防血栓脱落而致肺栓塞。保护好患肢皮肤,防止压疮形成。溶栓后患肢避免过早下床活动，患肢不能过冷过热,以免血栓脱落致肺栓塞。
5.3.3 药物监护
每天给予尿激酶16×104 U，并静脉输注低分子右旋糖酐500 mL/d、丹红20 mL/d，起到防止血小板凝聚、扩充血容量、降低血液黏稠度、活血化淤作用。用药后每2 h观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度，对病情加剧者,应及时通知医生。抗凝期间注意观察切口、针眼、牙龈、皮肤黏膜、消化道等处有无自发性出血情况，每日检查凝血时间或凝血酶原时间,判断有无出血倾向。
5.3.4 肺栓塞
肺栓塞是DVT最为严重的并发症，其栓子常来自下肢深静脉，约占95%［5］。该病发生突然，轻者出现呼吸急促、心率增快、烦躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困难，严重发绀、昏迷，甚至因呼吸循环衰竭而突然死亡［6］。对肺栓塞早期症状要提高警惕，对可能发生肺栓塞的病人，床边应备抢救物品。
【参考文献】
［1］吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［Ｊ］.中华骨科杂志,1999,19(3):155.
［2］罗凯燕，喻蛟花.骨科护理学［Ｍ］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:130.
［3］蒋红傲.老年髋部骨折术后下肢深静脉栓塞预防及护理［Ｊ］.浙江中西医杂志,2005,15(10):657.
［4］Geerts WH,Pineo GF,Heir JA,et al.Prevention of venous thromboembolism:The Seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy［Ｊ］.Chest,2004,126(3 Suppl):338400.
［5］罗慰慈.肺栓塞的诊治进展［Ｊ］.中华老年医学杂志,2001,20(3):165.
［6］赵雅,刘亭茹.髋部骨折术后使用弹力绷带预防下肢深静脉栓塞的效果观察［Ｊ］.护理研究,2007,21(7B):18311832.
