【摘要】  目的 比较外固定器术后使用碘伏与使用酒精消毒针道后，针孔感染、针道细菌培养结果以及疼痛发生的情况。方法 随机选择四肢骨折应用外固定器固定患者共60例， 30例用0.5%碘伏每日消毒针道周围皮肤，另外30例用75%酒精每日消毒针道周围皮肤，进行连续性观察，于术后2、8周及去除固定针时行针道细菌培养。对其针孔感染(感染分类按Checketts-Otterburns分级系统)，细菌培养以及疼痛等一些并发症等进行评价。结果 1度感染发生率碘伏组为8.2%，酒精组为9.4%。 2～3度感染发生率碘伏组为4.7%，酒精组为12.9%。细菌培养致病菌(金葡菌、大肠杆菌)检出率，碘伏组为3.5%，酒精组为9.4%。术后8周后复诊碘伏组功能活动时针孔疼痛报告明显少于酒精组。结论 外固定器术后针道的清洁消毒效果，碘伏组优于酒精组。其针孔感染的发生率1度无明显区别。2～3度则有明显区别，P<0.05。在患肢功能活动时针孔疼痛方面碘伏清洁针孔明显优于酒精。

【关键词】  外固定器;针道感染;消毒效果

应用外固定技术治疗骨折已在骨科临床工作中得到广泛应用，针道感染是外固定器最为常见的并发症。针道感染的发生率报道在0.5%～30%之间[1]。针道感染降低了针、骨界面的稳定性，进而针的不稳定又加重针道感染从而导致固定针的松动。所以骨愈合过程中针道感染的预防非常重要。它需要针道周围保持洁净的环境，以减少感染的发生[1，2，4]。目前临床上多用0.5%碘伏和75%酒精清洁针道，但并未对其有效性和效果进行比较分析。本研究通过对碘伏和酒精消毒效果的对比分析，以探讨其有效性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择四肢闭合性骨折单侧外固定器固定患者共60例。共计用螺纹钉240根，针直径4～6mm。进行跟踪观察。随机分成两组，碘伏组30例，酒精组30例。按照常规针道护理方法进行针道护理。

　　1.2 针道消毒方法 培训患者和家属，按照常规消毒方法行针道局部清洁消毒， 分别用0.5%碘伏或用75%酒精，每日1次。

　　1.3 细菌培养 于术后2周出院前、术后8周复诊时和去除外固定器时选择有渗出或感染趋势的针道进行细菌培养，如针道无差别则选择固定器近关节的针孔。因固定针靠近关节，活动时容易渗液感染[3]。

　　1.4 患者主观症状调查 根据视觉模拟评分系统(VAS)，于术后2、8周和拆除外固定器时调查患者疼痛程度，按照0～10分级统计分析。调查记录内容还包括：固定部位，针直径，疼痛，针孔状况和感染时间等。如果发生针道疼痛、红肿和渗出，细菌培养结果阳性及对抗生素有效，都诊断为针道感染。按照 Checketts-Otterburns感染分级系统进行分类统计[4]。

　　2 结果

　　两组病例在年龄、性别、营养状态和应用外固定器技术等方面差异无显著性。

　　2.1 细菌培养结果 见表1。检出率最高的致病菌为金葡菌。两组针孔消毒后细菌培养结果以及两种消毒剂杀菌效果有较明显差异，P<0.05。碘伏明显优于酒精组。

　　2.2 针道感染结果 见表2。碘伏组患者4例，酒精组11例发生2～3度感染。有明显统计学上差异。两组病例均未出现针道深部感染。所有病例均在骨折愈合后按期拆除螺纹钉，无一例因针道感染而提前拆除外固定器或固定针松动脱落者。

　　2.3 疼痛结果 根据视觉模拟评分系统(VAS)，于术后2、8周和拆除外固定器时调查患者疼痛程度。碘伏组分别为6.48±0.34， 4.25±0.49，2.54±0.61。酒精组分别为6.9±1.1，5.8±1.7，4.4±2.2。酒精对针孔的刺激性大于碘伏，疼痛人数占62.5%，碘伏为33.2%。表1 细菌培养结果表2 固定器针道感染发生病例数及发生率

　　3 讨论

　　3.1 固定针暴露于皮外，局部容易造成细菌繁殖 通常金葡菌是最主要的感染细菌，Mahan等报道感染率达74.8%，外固定治疗后慢性骨髓炎的发生率为0～4%[5]。针孔感染开始通常表现为蜂窝织炎，大多数是由金葡菌引起，而且对抗生素有效。有时感染也可能波及深部组织和骨组织，针骨界面的稳定性被削弱。临床上，针孔的炎性渗出或表浅感染比深部感染更常见，但表浅感染更会引起疼痛而影响功能康复[6]。所以骨外固定器手术后患者的针道清洁和护理是非常重要的，往往决定了整个治疗成败。针孔的护理方法通常是由医生制定后训练指导患者或家属进行的。按照临床上对手术伤口的换药护理显然是不适当的。目前对针孔的处理方法和观点各有不同，一种观点是要经常清洁消毒针道周围皮肤，保持局部清洁，防止细菌繁殖。另一种观点是减少对针道刺激，敞开引流，较少的用消毒液使皮肤干燥，自行愈合。尚无科学依据证明哪种方法更好[7]。鉴于多数患者要带外固定器出院康复活动。关节附近的固定针因皮肤牵拉活动，容易形成针道渗出，针道周围有液体积聚时就会容易引起感染。所以应用消毒剂保持针道清洁是非常必要的。本研究两组病例细菌培养阴性率平均达65.3%。金葡菌、大肠杆菌等致病菌的检出率平均仅7.1%。与重视针道周围的消毒，保持局部清洁有直接的关系。另外，要指导患者和家属，对针道消毒的操作要轻柔，不要试图清洗掉针道周围已愈合的干痂，不能用力擦洗造成局部新的创口。

　　3.2 以往关于外固定器针道感染的发生率差别很大，从0.5%～30%不等 其主要原因是采用了不同的针道感染的标准和固定针的数量统计，目前针道感染的分类多采用Checketts-Otterbums感染分级系统(表3)进行针道感染的临床统计分析。表3 Checketts-Otterburns感染分级系统

　　有学者视普通炎性渗出，1度感染且细菌培养阴性的针道为正常。而有些学者则视为针道感染。另外，固定针的数量统计的不同也造成感染率的不同，贯穿针的针孔比半针多一倍。如果用针孔感染的部位计算的话，同样的感染数目，用贯穿针的感染率只是半针感染率的一半。针道感染以固定针数量计算的话，则感染较低。相反，针孔感染以病人数目来说地话，即使是患者其他固定针都没有发生感染，其感染率也是100%。很明显两种方法都存在一些固有的不足，不能准确的反映针道感染的发生率。笔者认为，在采用Checketts-Otterburns感染分级系统的基础上，对普通炎性渗出症状的1度感染结合细菌培养结果来确定针道感染及发展趋势是合理的。对1度感染如细菌培养阴性定为正常，阳性则视为感染并采取相应的治疗措施。对病例和固定针的数量的统计选择上，笔者认为以病例数统计较为合理，因针对不同患者，带固定针的数量不同，即使出现一个针道感染，处理不当也会影响整个外固定系统的治疗效果。这样两方面综合考虑就能客观的反映出针孔的感染发生率。也便于外固定器技术和针孔护理方法的改进和提高。

　　3.3 外固定器术后，保持针道周围皮肤洁净，是预防针道感染的主要步骤 酒精(alcohd)是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒;其原理是因为酒精能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度有直接的关系，75%酒精效果最佳。但酒精的刺激性较大，长时间应用患者难以接受;酒精挥发快、稳定性差，消除局部红、肿、痛效果不理想。碘伏(Iodophor,含量0.5%)是碘与作为载体的表面活性剂的络合物。碘伏除元素直接卤化菌体蛋白质产生沉淀使微生物死亡外，表面活性剂与碘结合成碘伏后，改变了溶液的湿润性，并能协助碘伏穿透有机物质，对有害菌及繁殖体等具有较强的杀灭作用，因此，碘伏适用于有血液、脓液和分泌物的创面消毒。本组研究的结果证明，碘伏是预防和控制针孔感染较理想的消毒剂。

　　3.4 碘伏适宜于外固定架术后骨折治愈全过程的针孔消毒 外固定架术后1～2周内，创伤直接造成组织变性、坏死和炎性充血及血液成分渗出。坏死组织、血肿渗出和血性分泌物使细菌有所依附，获得天然的培养基和生长条件。临床观察发现：外固定架术后炎症早期针孔一旦污染细菌极易发生感染，甚至非致病菌如枯草杆菌、腐生葡萄球菌也可成为条件致病菌。术后早期针孔周围游离神经末梢裸露，患者对酒精消毒时疼痛的敏感性大大高于碘伏;酒精有挥发快、使蛋白凝固变性的特点， 因此它不适宜于有血性分泌物的针孔消毒。金黄色葡萄球菌是针孔周围检出率最高，也是导致针孔局部化脓性感染最常见、最危险的菌群。金葡菌抵抗力强，在干燥的脓液中生存数月。在整个骨折治愈疗程中，针孔都有被金葡菌污染而导致针孔感染的可能。因此选择针孔消毒剂应以对金葡菌敏感为原则。碘伏对金黄色葡萄球菌有良好的杀菌作用[8]，对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌的杀灭率均达到99.9%[9]。根据碘伏渗透性强、稳定性好、杀菌作用时间长等机理可以预测在整个骨折治愈疗程中，选用碘伏消毒针孔其安全系数将大于酒精。临床观察发现：碘伏组针孔红、肿、痛症状消退情况比酒精组明显，并且细菌再培养时，碘伏组阳性率较酒精组低。患者对使用碘伏比使用酒精消毒针孔更能耐受。主诉应用酒精发生针孔局部疼痛的人数百分比为62.5%，而应用碘伏发生针孔局部疼痛的人数仅占33.2%，在外固定架治愈骨折的整个疗程中选用碘伏消毒针孔可减少患者的疼痛刺激症状，利于患者功能活动。

　　碘伏的刺激性远远低于酒精，尤其在术后早期，有效控制局部轻度感染的作用。故笔者认为，跟目前临床上常用的酒精相比，碘伏是一种安全、有效的外固定器术后针孔消毒剂。

【参考文献】
  　　1 Dushi Parameswaran，Craig S.Roberts，David Seligson，et al.PinTract lnfection With Contemporary External Fixation：How Muchof a Problem?Journal of Orthopaedic Trauma，2003，17(7)：503—507.

　　2 Antonio Moroni，Francesca Vannini，Massimiliano Mosca，et al.Techniques to Avoid Pin Loosening and lnfection in External Fixation Journal of Orthopaedic Trauma，2002,6(3):189-195.

　　3 R Davies,N Holt,S Nayagam.The care of pin sites with external fixation.J Bone Joint Surg，2005,87-B:716-719.

　　4 Checketts,R.GG.Pin track infection and the principles of pin site care.Orthofix external fixation in trauma and orthopaedics.Berlin:Springer，2000：97-103.

　　5 Mahan J,Seligson D,Henry SL,P,et al.Factors in pin tract infections.Orthopedics,1991,14(3):305-308.

　　6 Gordon JE,Kelly-Hahn J,Carpenter CJ,et al.Pin site care during external fixation in children:results of a nihilistic approach.J Pediatr Orthop,2000,20(2):163-165.

　　7 Lee-Smith J,Santy J,Davis P，et al.Pin site management:Toward a consensus.Journal of Orthopaedic Nursing,2001,5(1):37-42.

　　8 辛忠，楼文军，吴起新，等.固定碘伏杀菌效果及影响因素观察.中国消毒学杂志，1992，9(2)：84.

　　9 陆德源.医学微生物学，第3版.北京：人民卫生出版社，1993：95-103.

　　(编辑：海 涛)