急性有机磷农药中毒经积极合理的抢救治疗，在临床症状明显缓解后的恢复期，部分患者病情可突然急剧恶化，甚至引起死亡，此现象称之为有机磷中毒的反跳。近年来共收治有机磷农药中毒308例，其中30例发生反跳，占9.74%。本文就急性有机磷农药中毒反跳的发生规律、先兆表现、发生原因及防治问题做一简述。

　　1  反跳发生的规律

　　急性有机磷农药中毒时，由于有机磷农药的种类、毒性及吸收途径不同，因而发生反跳的病例数及时间亦各异。临床观察发现：（1）经皮肤吸收中度的患者较少发生反跳。（2）有机磷农药毒性越强，发生反跳的可能性越小；反之则发生反跳的可能性越大。（3）低毒性的乐果中毒者，最易发生反跳，且发生时间晚，多在中毒后的2～7天；而剧毒性的有机磷中毒者，若发生反跳，则较早发生。本组30例中，经口服吸收中毒29例，经皮肤吸收再中毒仅1例。其中乐果中毒21例，1605中毒7例，敌敌畏中毒2例。反跳发生的时间：乐果在中毒后2～7天，余为中毒后1～3天。

　　2  反跳的先兆

　　据报道，发生反跳的急性有机磷中毒患者常出现三点先兆表现，即胸闷、食欲不振及唾液增多。本组多数患者先有胸闷、食欲不振及唾液增多等先兆症状，随后出现肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐等中毒症状。因此，对急性有机磷农药中毒恢复期的患者，应严密观察病情变化，一旦发现反跳的先兆表现，应立即采取有效措施予以救治。

　　3  反跳的原因

　　急性有机磷农药中毒反跳的原因颇多，文献报道主要有以下几种。

　　3.1  残毒吸收再中毒  目前认为，发生反跳的原因之一是由于残毒吸收再中毒的结果。有人认为洗胃、导泻不彻底，胃肠内残余毒物继续被吸收而引起再中毒，或肠内残余毒物仍不断吸收而致反跳。也有人认为急性中毒后，体内胆碱酯酶大量处于磷酰化状态，加上早期复能剂应用不当，摄入有机磷量过大、时间过长等原因，使磷酰化胆碱酯酶老化，在此基础上残毒再吸收可使乙酰胆碱急剧大量堆积而发生反跳。本组有6例患者因各种原因24h内未反复洗胃、洗胃时未先抽净胃内容物再冲洗或每次洗胃液灌入过多，将毒物赶入肠道造成重吸收中毒；1例患者因未及时脱去被呕吐物污染的衣服及冲洗皮肤而造成经皮肤吸收再中毒。

　　3.2  有机磷在肝内氧化  有学者提出有机磷在肝内氧化成比原毒性增高300～6000倍的更毒成分，随胆汁排出而储存在胆囊内，当进食或看见别人进食时，由于神经反射和食物直接刺激，Oddis括约肌松弛，胆囊收缩，含有剧毒的胆汁排入十二指肠，经小肠吸收入血而发生反跳。乐果中毒引起反跳者较多见，并且较晚出现。发生反跳的机制可能是因为一部分乐果吸收后在肝内被氧化成抑制胆碱酯酶活性能力更强的氧化乐果，后者随胆汁排入小肠而导致再中毒，且症状更为凶险。本组的21例乐果中毒者在病情稳定并于进食后出现反跳，可能与上述机制有关。

　　3.3  阿托品及复能剂停用过早或减量过快  有报道75%的患者达阿托品化后减量过快或停药过早可发生反跳。本组12例乐果中毒患者达阿托品化后减量过快而发生反跳。

　　3.4  葡萄糖液输入不当  由于合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧，故输入葡萄糖后，体内乙酰胆碱合成可能增多，可引起病情反跳。本组1例患者因切开洗胃后不能进食而给与大量葡萄糖液静注，于输液过程中病情再次加重，考虑可能与输液有关。

　　3.5  其他原因  有人发现有机磷中毒反跳后白细胞降低、肝肾功能受损、心肌损害、心律失常、电解质紊乱等均较反跳前为重，故认为有机磷中毒的反跳可能与机体受到有机磷中毒的严重打击而不能适当的应激有关。亦有人认为反跳可能与脑水肿、支气管黏膜脱落、心肌病或严重心律失常、电解质紊乱等因素有关。

　　4  反跳的防治

　　4.1  早期迅速清除毒物  生产性中毒患者应迅速离开现场，脱掉污染的衣服，用2%碳酸氢钠或温清水彻底冲洗皮肤及头发。口服中毒如洗胃液或呕吐物污染衣服及头发时，亦应按上述方法处理。口服吸收中毒者，应早期插入粗胃管洗胃，插管时动作要迅速而轻柔，防止损伤黏膜。插入胃管后应先将胃内高浓度毒物尽量抽吸干净，然后用配好的洗胃液小量反复冲洗抽吸直至洗净。每次洗胃液为300～400ml,总量1～2万ml，洗胃后注入25%硫酸镁50～100ml促使毒物排出。为防止因洗胃时低渗溶液量过大，输液量过多，阿托品过量而造成血容量增加，诱发或加重脑水肿。胃管应保留24h，必要时可再次洗胃，洗胃务求彻底，对插管困难者可行切开洗胃。目前，电动洗胃机应用较广，具有省力、洗胃方便、可靠之优点。但必须注意调节压力不应超过0.4MPa，压力过大易将胃内容物冲击入肠道，或使胃黏膜损伤。使用多孔胃管可减少食物残渣阻塞胃管现象，使洗胃顺利进行。

　　4.2  胆汁引流  根据反跳发生的机制，为防止和减少胆汁内剧毒物质的吸收再中毒，有效的方法是胆汁引流，因此，在彻底洗胃后，应放置雷富管或M-A管，做胆汁引流，引流前可先向胃管内注入硫酸镁，既可导泻又能扩张Oddis括约肌而利于引流。本组5例患者应用胆汁引流后，对预防反跳起了一定作用。但应根据患者具体情况而定。

　　4.3  早期正确使用阿托品及复能剂  （1）阿托品的用药原则是早期、足量、重复、正确地使用，并迅速达到阿托品化，此乃抢救成败和防止反跳的关键。洗胃的同时，应立即使用阿托品，剂量要根据患者服毒的时间、数量、种类、毒性强弱、中毒程度、洗胃效果以及患者原来情况决定。一般应及早达到阿托品化而又不致造成阿托品中毒为宜，达到阿托品化后维持给药一般5日，乐果中毒不少于1周。用药过程中务必严密观察，切勿把阿托品中毒误为有机磷中毒的病情发展。（2）如能及早足量使用胆碱酯酶复能剂，并与阿托品合用，可提高抢救成功率，并防止反跳的发生。该类药物对乐果中毒、马拉硫磷中毒疗效不佳，复能剂促使昏迷患者苏醒及解除烟碱样中毒症状作用明显，应早期足量使用。另外，其排泄快、在体内易分解，故宜连续静滴或重复适量给药。由于胆碱酯酶在72h后已老化，故应用复能剂一般不超过3天。复能剂足量的指征为：保持神志清楚，不抽搐，肌肉无震颤。首选药物是氯磷定。

　　4.4  禁食、禁水  根据反跳发生的时间及诱因，在神志恢复后的24h内，患者应禁食、禁水。严密观察反跳的先兆表现，一旦出现反跳应立即抢救，阿托品剂量要大且宜静脉推注，达阿托品化后再维持用药4～5天，给药方式根据病情先静注后肌注。

　　4.5  防止严重并发症  在上述抢救治疗的同时，应采取综合抢救措施：（1）保持水电解质和酸碱平衡，抢救过程中反复测定，及时补充调整。（2）应用糖皮质激素，可防止肺水肿及脑水肿，解除支气管痉挛及喉头水肿。（3）应用抗生素，防治继发感染。（4）有呼吸衰竭时行气管插管或气管切开，采取辅助呼吸及氧疗。此外，在治疗中，输液速度不宜太快，量不宜太多。在恢复期应严密观察有无反跳的表现，一旦出现，及时采取措施。

　　作者单位： 262500 山东潍坊，潍坊市益都中心医院