武汉亚洲心脏病医院 叶琴
感染性心内膜炎是指细菌、真菌和其他病原微生物经血流侵犯心内膜，心瓣膜或大动脉内膜所引起的感染性炎症。其特征病变是心脏或大血管内膜表面附着有血小板，纤维蛋白及病原微生物组成的赘生物。最常见心脏病因为风湿性心瓣膜病，常见为主动脉瓣或二尖瓣的关闭不全，其次为先天生心血管畸形。经临床实践证明，单纯内科治疗死亡率高达50%-90%，在抗感染的同时采用积极的外科于预治疗可使死亡率下降至8.3%-14%。[1]而有效的围手术期护理是手术成功的关键。我院自2008年1月2009年1月对107例感染性心内膜炎患者进行手术治疗，取得满意效果，现对围手术期护理体会报道如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料：：本组患者107例，其中男66例，女41例，年龄4-69岁，平均年龄35.1岁,其中二尖瓣置换术37例,主动脉置换术40例,三尖瓣置换1例,二尖瓣+主动脉瓣+三尖瓣成形4例,二尖瓣+主动脉置换6例,室间隔缺损修补26例，法洛氏四联征根治术1例，右室双出口矫治术1例。
1．2 治疗方法:全部患者均在全麻低温体外循环下进行手术,本组患者平均住院天数25天(6-105天),术前平均住院天数11.75天(1-45天),术后平均13.73天.
2 护理
由于本病在活动期(急诊)手术死亡率是稳定期(择期)手术的3-4倍,故一般情况下,感染性心内膜炎一旦确立,需正规抗生素治疗4-6周,做血培养，体温正常，血培养阴性，心力衰竭得到控制后方行手术治疗。[1]本组患者年龄轻，住院天数长，无论从生理，心理还是经济负担上看，都将对患者病情带来很大的影响，故做好各项护理工作必不可少。
2．1 术前护理
2．1．1 发热的护理，发热是感染性心内膜炎的首发症状之一，当体温高于38.5℃者,采用物理降温(30%酒精擦浴和温水擦浴),若降温效果不佳,可采用药物降温,同时头部及全身大血管处放置冰袋降温，用物理降温或药物降温后要密切观察降温情况,须在30分钟后测量体温并记录，大量出汗后应及时用清水擦洗皮肤,更换衣服及床单,保持病室适宜的温湿度,避免对流风,使患者感到清洁舒适,同时鼓励患者多饮水,卧床休息,防止感冒,减少感染机会,抽取血标本进行血培养及药敏试验。血培养是感染性心内膜炎诊断最直接可靠的证据。{2}血标本量应抽取在10-15ml，在应用抗生素前24小时内采集4-6次血标本，取血时间以寒战或体温骤升时为最佳（此时赘生物中的细菌释放出来,血中细菌数增加），以期提高血培养的阳性率，保证检验的正确性。[3]本组107例均于入院后常规血培养和药敏试验，血培养阳性率为50% ，针对药敏试验结果尽早、足量、全程、按时应用敏感抗生素治疗，感染得到控制，取得较好疗效。
2．1．2 心衰的护理，充血性心力衰竭是感染性心内膜炎的主要并发症和首要致死原因，[1]术前有效控制心衰对外科手术治疗效果有决定性的意义，术前通过应有小剂量多巴胺提高心肌收缩力与心搏量，应用硝普钠扩张血管并结合利尿剂，减轻心脏前后负荷，达到强心、利尿、扩管的作用。用药期间观察患者的血压、心率、尿量及血电解质，按医嘱给予补钾处理，预防低钾血症导致的心律失常，并观察用药的效果，根据患者的心功能情况，正确指导患者休息，急性期嘱患者卧床休息，给予半卧位，以减少回心血量，减轻心脏负担，持续低流量吸氧，以减少心脏缺氧，改善胸闷现象并协助患者，做好生活护理。
2．1．3 栓塞的病情观察与护理
栓塞最常见的部位是肾、脾、冠状动脉、脑、肺、周围血管等。脾栓塞时可突然发生左上腹或左肋部疼痛或脾肿大，并有发热，脾区磨擦音；肾栓塞时可有腰痛或腹痛、血尿；脑血管栓塞时可见偏瘫症状；肺栓塞可有突发胸闷、紫绀、咳嗽、咯血或休克症状；冠状动脉栓塞可引起突发胸闷、休克、心力衰竭、严重的心律失常甚至猝死；四肢动脉栓塞可引起肢体疼痛、软弱、苍白而冷、紫绀、甚至坏死。发现栓塞现象，立即告知医生迅速采取有效措施，积极而有效地控制病情发展，遵医嘱给予抗凝治疗。超声心动图检查对感染性心内膜炎的诊断和治疗具有重要的意义，发现赘生物即可确诊，本组检查赘生物的阳性率为80%（52/107）。本组患者中有1例患者，男性，17岁，因“发现心脏杂音16年，发热2周伴左腿疼痛”入院，入院诊断为先天性心脏病 室间隔缺损 感染性心内膜炎 主动脉瓣赘生物附着 入院查双下肢血管超声提示：左侧股总动脉距分支0.67厘米处可见一大小约0.7x0.28强回声光团附着于股总动脉前壁，股浅动脉起始处以远10.3厘米管腔内均可见强弱不等回声团块填充,致管腔狭窄程度约90%，行下肢血管CT检查提示：股深动脉完全闭塞，股浅动脉有90%狭窄，在全麻+局麻下行左侧股动脉取栓术，术中经过顺利，术后安返ICU。
2．1．4 心理护理
感染性心内膜炎患者由于住院时间长，反复发作，患者多具有悲观，焦虑的不良情绪，对治疗缺乏信心，护士应根据患者的年龄、性别、职业、经历、文化修养及病情特点，有针对性进行疏导，耐心细致地向患者介绍感染性心内膜炎发病的一般知识，治疗措施及手术目的、意义、方法等，利用病友现身说法，争取患者及家属积极配合，在充分认识理解的基础上同意手术。经过多次交流，患者终于完全相信我们，积极配合手术治疗。
积极做好术前准备，术前向患者进行健康教育，使患者积极配合手术及手术后护理。认真做好术前备，加强呼吸功能锻炼，指导患者深呼吸，有效咳嗽，运用呼吸功能锻炼器，增强肺功能。加强营养。术前一日配血、备皮、做抗生素过敏试验，肠道准备，床上练习大小便，保证兖足的休息和睡眠，术前用药等。
2．2 术后护理
2．2．1 术后监护，患者术毕返回ICU，护士向麻醉师了解术中情况，迅速平稳地将患者抬上床，立即将气管插管接呼吸机，用预先设好的各种参数控制呼吸，；连接动脉测压装置，心电监护仪，中心静脉插管，引流管，严密监测有创血压，中心静脉压，维持收缩压在90mmHg以上，心率90-100次/分，CVP6-12cmH2O,动态观察心率、心律、血压、CVP、血氧饱和度，体温的变化，每15-30分钟记录一次，抽血验血气分析及血液生化等检查，并根据各项指标及时对症处理。根据CVP补充血容量，适当加快胶体的输入，对于低钾的患者，积极补钾，给予15%的氯化钾经中心静脉泵入，每小时<20mEq，对于术前心功能IV级的患者，术中停留漂浮导管进行术后心输出量的监测，心功能恢复差的给予IABP辅助，临时起搏器保驾，护理上加强IABP辅助期间的管理，保持各种管道通畅通、无菌、观察穿刺处伤口情况，每日给予活力碘消毒，无菌纱布敷盖。
2．2．2 加强呼吸道的管理
术后呼吸机辅助呼吸，监测血气分析。做好气管插管的护理，检查气管插管是否固定，每班测量气管插管外管至门齿的长度，并记录。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，适时吸痰。在机械通气期间应观察双肺呼吸是否对称，保持气道湿化，定时监测血气分析，根据血气结果及时调整呼吸机参数。严密观察患者对呼吸机的耐受性，对于燥动不安或耐受力差的患者，评估暂时不能拔气管插管者，给予适当的药物镇静，以减少氧耗，经彻底吸痰充分给氧后，停机拔除气管插管后，给予鼻导管吸氧2-6L/min,抬高床头30°，翻身、拍背、指导有效咳嗽和深呼吸，超声雾化吸入，行肺部体疗，防上术后肺不张、肺部感染，定期拍胸片，观察肺部情况。
2．2．3 预防心律失常发生，据报导心脏瓣膜置换术后的心律失常的发生率占10%-58%[2]。术后须连续动态监测心率、心律的变化，早期发现房性早搏，室性早搏、房颤等心律失常，必要时给予可达龙，利多卡因等抗心律失常药物治疗，保持水电解质平衡，应定时检验钾、钠、氯、防止血钾过低出现的心律失常，血钾保持在4.5-5.0mmol/L。
2．2．4加强心功能的维护 。术后防止发生心功能不全或低心排综合症，术后早期严密监测LAP及CPP、CVP，匀速补充生理需要量，但应注意不能短时期内输入液体过多过快，以免加重心肾负担，发生肺水肿。感染性心内膜炎患者术前因感染导致心肌损伤，在行心脏瓣膜置换术后，心肌水肿较严重，心功能差，可使用正性肌力药物以提高心肌收缩力。【1】本组患者常规应用的药物为多巴胺、多巴酚丁胺及硝普钠，护理上应做到准确，及时按医嘱使用药物，配制血管活性药物方法为：患者的公斤体重*3为药物剂量，加入0.9%NS或5%GS至50ml，每小时1ml的入量相当于1mk/(kg.min)，用注射泵从中心静脉管道泵入，血管活性药物应独立静脉通道输注，做好标记。在血流动力学稳定的情况下，逐渐协助及指导患者床上活动，先指导双下肢在床上做伸展抬腿动作，避免血栓形成，协助上肢伸展，握拳动作，循序渐进，做好安全三分钟，逐渐增加机体活动能力，以促进心功能的恢复。加强强心、利尿、补钾治疗，准确记录24小时出入量，直至病情平稳。
2．2．5 各种管道的护理，保持心包、纵隔引流管通畅，术后妥善固定，术后前4小时挤压引流管15---30分钟一次，防止发生心包填塞，并观察引流液的颜色、量并详细记录，如引流量超过300ml/小时，颜色鲜红需立即通知医生处理。留置胃管期间，给予生理盐水棉球清洁口腔，每日2次，使患者感到舒适，促进食欲。留置尿管期间，严格执行无菌操作，观察尿液的颜色、性质，定时检查尿常规，每日尿道口消毒2次，避免泌尿系统并发症
2．2．6 营养支持，感染性心内膜炎患者术前多数伴有发热、贫血、心力衰竭，且长时间，大剂量使用抗生素， 患者多数存在营养不良状态，术后给予静脉高营养，补充白蛋白，术后拔除气管插管，无消化道症状者，鼓励尽早进食，少量多餐指导饮食。
2．2．7 预防感染，加强基础护理，做好患者皮肤护理，因病情长期卧床患者局部皮肤给予50%红花酒精按摩。必要时置气垫床，每2小时放气30分钟，保持床单位整洁，按时翻身，活动肢体，预防褥疮。根据病情鼓励患者早期活动，增加机体活动能力，促进血液循环及肠蠕动，预防腹胀。加强口腔护理，预防二重感染，经常检查患者口腔颊面和舌面，观察是否有白斑存在，及早发现长期大量使用抗生素可能带来的真菌感染。
3 出院指导
3．1 告知患者出院后注意休息，避免过度劳累,饮食要富含营养，以高碳水化合物易消化的饮食为主，戒烟酒。
3．2 适当锻炼，增强机体抵抗力，防止感冒，注意生活规律，养成良好的睡眠习惯。
3．3 换瓣病人需终生服用华法令抗凝治疗，华法令应适量，定时口服，每日一次，根据INR调整剂量，待稳定后可将测量INR间隔时间逐渐延长，如：1周、2周、或1月，使INR维持在一定范围，教会患者观察皮肤粘膜出血情况，一旦发现有出血倾向，并立即到医院复查。食用维生素K含量高的食物如，深绿叶蔬菜、动物肝脏等，保持少量均衡的原则。如因其它疾病需使用相关药物或作相关特殊治疗时，应向医生说明服用抗凝药时情况，在医生指导下用药。 3。4 规范的抗凝治疗决定患者后期的生活质量，护士应重视术前术后连贯性宣教，让患者掌握用药的目的及注意事项，建立患者持续随访机制，提供出院患者联络电话，促进患者出院后的遵医行为，减少不良事件发生，提高生存质量。
3． 5 感染性心内膜炎术后静脉使用抗生素治疗，必须用足4-6周。本组患者术后品均住院25天，因此出院后仍需继续使用抗生素半年。
3． 6 术后3个月，6个月复查胸片、心电图、心脏彩超。
3． 7病恢复期学会自我调节，调整情绪保持良好的心态，保持心情愉快，多听轻松愉快的音乐，适当参加社会活动。
3． 8读有关保健杂志、书籍、增加自我保健知识。
参考文献
[1] 郑莹，吴绮常，张希，等.感染性心内膜炎患者瓣膜置换围术期护理.广州医药，2008，39（6）：68-69.
[2] 邓攀，袁慧.感染性心内膜炎的围手术期护理.实用临床医药杂志，2008，4（2）：47-48.
[3] 刘淑梅. 感染性心内膜炎.护士进修杂志,1995,10(1):43.
[4] 安君,郑杨,韩方雷,等. 感染性心内膜炎的治疗体会.中国老年学杂志,2008,28(3):1328-1329.
[5] 王世英,施淮燕.急性感染性心内膜炎1例抢救的护理体会.解放军护理杂志,2003,20(2):76.
[6] 胥丽华,张维青. 感染性心内膜炎患者围术期护理.实用医药杂志,2007,24(10):1212-1213.
