【摘要】  　　总结了18例三腔二囊管压迫止血过程中和拔管后6例再出血的临床观察与护理体会。认为三腔二囊管放置24 h以后以及收到止血效果时应缓慢放气；止血过程中应定期抽取胃液，检查是否有活动性出血；口服普萘洛尔控制心率、血压在偏低水平；稳定病人情绪，做好心理护理等一系列护理措施，达到快速、便捷、有效止血的目的。

【关键词】  三腔二囊管;出血;护理

　　三腔二囊管在治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血过程中，因其止血效果迅速可靠，一直被运用至今。然而因操作方法不当，或护理观察不细等原因，压迫止血过程中和拔管后引发再出血的可能性也较大。现将临床6例再出血的原因及护理教训分析如下。

　　1  临床资料
   
　　本组18例三腔二囊管压迫止血，男11例,女7例；年龄24岁～72岁，平均56岁;其中肝炎后肝硬化12例，乙醇性肝硬化5例，原因不明1例;均经急诊胃镜证实食管胃底静脉曲张破裂，而且在胃镜下止血效果不佳。18例三腔二囊管压迫止血过程中和拔管后6例发生再出血。其中，在压迫止血过程中再出血1例，中途放气出血2例，拔管后再出血3例。

　　2  临床观察

　　2.1  胃囊破裂 

　　发生在压迫止血4 h内出血1例。原因是三腔管为库存物品，且重复使用。另外原因是气囊质量差、弹性低。当即拔出旧管，置换新管，压迫止血效果理想。

　　2.2  胃囊内压力不足 

　　本组1例发生在压迫止血8 h内，抽取胃液胃腔内有活动性出血，当即测胃气囊内压力为20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，检查发现气囊外端部分仅用止血钳夹住而未反折，有漏气现象。补气后，测压力达50 mmHg，反折外端并夹紧，未再继续出血。

　　2.3  绷带与挂钩摩擦阻力大，失去牵引作用 

　　本组1例发生在压迫止血6 h，巡视观察到病人心悸、出冷汗、血压低、胃管内有新鲜出血，说明出血持续。检查发现病人变换体位后，绷带与挂钩阻力增大，砂袋不能灵活升降而失去本身牵引作用，压迫止血失败。

　　2.4  压迫止血12 h放气后，即刻出血 

　　本组1例病人在一次性放气后，胃黏膜与胃气囊接触处因突然失去支撑力而撕脱致出血。再次充气后，出血停止。

　　2.5  拔管时摩擦出血 

　　拔管前，未抽尽胃气囊内残留气体，致拔管时摩擦出血1例。

　　2.6  胃底静脉压力骤升 

　　拔管过程中，虽已抽尽胃气囊内残留气体，但由于未给病人做好心理护理，病人紧张、恶心而致食管、胃底静脉压力骤升再次出血1例。

　　3  护理
   
　　三腔二囊管压迫止血过程中与拔管后是否再出血及止血成功与否同三腔二囊管质量优劣、正确的操作、细致的护理与观察是息息相关的。因此，我们力求加强护理工作，掌握操作规程，以减少再出血的发生率。

　　3.1  拔管方法正确，动作轻柔熟练 

　　插管前仔细检查三腔二囊管是否漏气，充气后是否厚薄均匀，各通气管是否通畅，标记是否正确清楚而易于辨认。抽尽气囊内气体，涂足量液状石蜡，协助病人头偏向一侧（以防插管过程中呕血窒息），同时嘱病人口服液状石蜡15 mL，经鼻腔插入。验证三腔二囊管在胃内时，抽出胃内容物及积血，并用生理盐水冲洗干净。然后用干燥注射器向胃气囊内注气200 mL～300 mL，使胃气囊内压力达50 mmHg，用止血钳夹住胃气囊管外端，防止漏气，再将三腔管向外牵拉至有中等阻力感，说明充分膨胀的胃气囊紧压胃底黏膜，此时不能放松，可采用王瑞文等［１］固定新方法，用3根长胶布分别交叉固定于病人面部，即达到压迫目的。这种方法操作安全方便，病人痛苦小，止血效果满意，并且可避免压迫鼻黏膜引起的并发症。保持三腔管气囊内有效压力，是止血成功的关键［2］，每次测压后再注气5 mL～10 mL，以补充测压时外逸的气体，使三腔管气囊内保持稳定的压力，避免因压力不足而致压迫止血失败。

　　3.2  定期巡视，观察体征 

　　压迫止血期间，如在补充有效血容量后，病人血压上升、脉搏有力、心率减慢，抽取胃液无活动性出血，说明出血已停止，否则有再出血的可能。护士应加强巡视，监测生命体征，严密观察病人意识、面色，保持胃管通畅，及时抽吸，检查胃液颜色、性质和量。一旦发现问题，及时查找原因并报告医生协同处理。

　　3.3  三腔二囊管理严禁重复使用 

　　用过的三腔二囊管质量差、气囊弹性低、易老化破裂。为防止胃气囊通气管阻塞，插管前一定要做好胃气囊、食管囊标志，严防将药物及食物注入胃囊。

　　3.4  中途放气程序 

　　一般三腔二囊管放置压迫24 h后应放气1 h～2 h，再注气加压，以防止胃底黏膜压迫过久而致糜烂坏死。中途放气时应注意：为避免胃黏膜撕脱再出血，每次放气前应口服液状石蜡10 mL～15 mL和稀释后的去甲肾上腺素液，起到润滑和止血的目的。其次放气不应一次放尽，一次放尽易撕脱胃黏膜。据笔者经验，应缓慢放气，每次放气50 mL，隔5 min后再放气，直至放尽，放尽后再服液状石蜡和去甲肾上腺素液或云南白药。

　　3.5  拔胃管注意事项 

　　如出血确已停止，拔管前放气同中途放气程序  放气后胃气囊继续保留于胃内1 d或2 d，并定期抽胃液，检查是否有活动性出血，若2 d内无活动性出血，抽尽胃气囊内残留的气体，尾部用止血钳夹住，同时服液状石蜡50 mL，并肌肉注射安定5 mg（肝性脑病者除外）或服镇静药，3 min～5 min后缓慢旋转拔出胃管，以防止胃管与胃黏膜形成的血痂因突然分离而致再次大出血。

　　3.6  做好拔管前心理护理 

　　经压迫止血后病人出血早已停止，但是因病人多有焦虑情绪，怕拔管后又再出血而感到紧张恐惧。精神紧张可引起交感神经兴奋，导致心跳加快，血管收缩，血压升高而出血［3］。为此，先从稳定病人情绪入手，向病人介绍有关知识，消除其紧张情绪和恐惧心理，增强战胜疾病的信心。

　　3.7  食管胃底静脉曲张破裂 

　　在压迫止血过程中，血压应维持在偏低水平，以防止血压过高致修复后的静脉再次破裂出血。本组18例压迫止血过程中和拔管后12例经上述严格正规操作与治疗，一次性拔管成功。食管胃底静脉曲张出血除注意饮食调护外，后期可采用口服普萘洛尔10 mg每8 h舌下含化1次，使心率降低20%，使门静脉压力降低，以利于胃黏膜修复，巩固止血疗效［4］，随访半年以上未再出血。

　　4  小结
   
　　食管胃底静脉曲张破裂止血措施较多，但在基层单位，或在紧急情况下，使用三腔二囊管压迫止血仍是一种行之有效的快速、便捷的止血手段。只要护士熟练掌握操作方法，加强观察和护理，完全可以避免人为引发再出血，达到理想的止血效果。

【参考文献】
  　　［1］王瑞文，周景现.三腔二囊管压迫止血术固定方法改进［Ｊ］.实用护理杂志，1997，13（7）：370.

　　［2］鲍鹤玟.上消化道出血的护理进展［Ｊ］.护士进修杂志，1997，14（5）：7.

　　［3］高书敏，顾丽莉，左静，等.肝硬化上消化道出血护理“三控制”［Ｊ］.实用护理杂志，1993，9（1）：12.

　　［4］王延方，方葆云，山慈明.门静脉高压性胃病的局部止血及护理［Ｊ］.护理进修杂志，1999，14（5）：54.

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