【关键词】 蛛网膜下隙出血;脑积水;脑室穿刺
蛛网膜下隙出血 (subarachnoid hemorrhage,SAH)后大约超过50%的病人会发生急性脑积水，是蛛网膜下隙出血的一个重要及严重的并发症，严重影响病人预后。脑室外引流可以迅速降低颅内压，改善病人临床症状[1]。防止脑干继发损伤,减轻脑水肿。但因为担心颅内压急剧变化诱发脑动脉瘤破裂，临床应用时比较谨慎。我院2009年3月—2009 年6月共对26例蛛网膜下隙出血合并急性脑积水病人行脑室外引流。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
本组26例,男12例,女14例;年龄25岁～71岁,平均54岁;其中蛛网膜下隙出血合并脑室出血 7例,单纯蛛网膜下隙出血合并脑积水10例。病人入院时均有不同程度的意识障及肢体瘫痪或肌力下降,昏迷最长12 d,穿刺引流时间3 d～15 d。死亡2例,16例恢复良好，生活基本自理，7例生活不能自理，需要他人帮助，1例植物生存。
2 护理
2.1 术前护理 所有病人术前均有意识改变,建立静脉输液通道，应用脱水剂，降颅压、吸氧、 留置导尿。对于入院后CT发现有梗阻性脑积水的病人。做好急诊术前准备,剃头。向病人家属讲明穿刺的目的以及穿刺并发症。严密观察病情变化,如意识障碍进行性加重,血压持续上升或呕吐加剧,均应及时报告医生,并给予脱水剂。脑室穿刺均在手术室进行，一般行右侧侧脑室额角穿刺，避免感染发生。
2.2 术后护理要点
2.2.1 重症监护 病人术后回病房后立即接通备好引流装置,进行重症监护，严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,每1 h～2 h观察并记录1次。注意保持脑室引流瓶的一定高度,我科现在都采用一次性脑室引流装置，把脑室外引流刻度设置为脑室水平以上15 cm～20 cm，具体临床为双耳水平连线为脑室水平。
2.2.2 脑室引流装置的观察 脑室引流管的波动情况，如随呼吸波动，说明脑室引流通畅。观察引流液的颜色及性质,并记录每日引流量,如蛛网膜下隙出血未进入脑室，那初期可能因脑室穿刺，颜色稍微淡红透明，后期为清凉脑脊液，如蛛网膜下隙出血破入脑室，则引流液为红色或者淡红色脑脊液，后期为淡黄色脑脊液。每日引流量以不超过400 mL为宜。在引流中突然出现大量新鲜血或血性颜色逐渐加深,提示脑室内有新鲜出血。若脑脊液混浊呈毛玻璃样或有絮状物,提示有颅内感染,应及时送检脑脊液标本。引流系统必须保持无菌,接口处应该每日更换无菌辅料，定期消毒。注意观察引流管与皮肤接触处有无脑脊液漏出,敷料是否干净,如果已浸湿或污染,应及时更换。更换引流袋时应先夹闭引流管,注意无菌操作,防止逆行性感染，隔2 d或3 d消毒穿刺处。如果时间较长注意清洁毛发，必要时剔除毛发。引流期间全身应用抗生素,预防脑室系统感染。
2.2.3 对烦躁者的护理 SAH病人特别容易烦躁，病人应常规给予镇痛、镇静治疗，避免烦躁。引流者头部活动无法固定，所以引流管应固定不能牢固，否则病人烦躁坐起的时候可能会拖出引流管。保持引流管固定通畅,引流管不受压、扭曲成角,以免造成脑脊液流通受阻。如外接管正常,引流却不通畅,可能是颅内部分阻塞或滑出脑室,及时通知医生。
2.3 拔管指证 病情好转,颅内压高的症状消失,夹管72 h,病情无变化，复查CT后可及时拔管,可适当缝合,盖以无菌纱布,按时拆线，如闭管后出现颅内高压症状如头痛、呕吐，意识障碍加深，则不能拔管，等到脑脊液引流清凉。甚至一些病人需进行VP分流。拔管后病人注意有无头痛、恶心、呕吐等症状。拔管后有脑脊液外漏及时报告医生，应及时缝合并加压包扎。
2.4 昏迷病人的护理 ①昏迷病人往往都给予气管切开，12例病人均有不同程度肺部感染。注意保持呼吸道通畅,定时翻身、叩背、吸痰,配合做好雾化吸入。以维持良好的气体交换,避免因缺氧造成颅内压增高而加重病情。更要关注病人液体出入量，注意水电解质酸碱平衡。②加强营养,给予高营养、高热量的饮食,病人气管切开后应尽快置入胃管，给予鼻饲饮食,每次150 mL～200 mL，每日8次～12次,尽量减少或避免因机体摄入不足所致负氮平衡,进而损害各重要器官的功能和体液失衡,以免加重病情。注意多喝温开水，利于痰液稀释及肝环境稳定。③昏迷期被动肢体运动是非常必要的,可促进脑细胞功能恢复,避免肌肉萎缩，更能避免下肢静脉血栓[24]。④调控血压:要控制病情发展,必须平稳控制血压,切勿使血压持续过高,以致脑出血继续发展。血压应控制在稍高于正常(150/90 mmHg左右)。降压不宜过快,以免引起心脑血管灌注不足而加剧脑缺氧。因此,在使用降压药如硝酸甘油或硝普钠时,必须使用微量泵持续灌注。
总之,SAH合并急性脑积水行脑室穿刺外引流能明确改善症状，是病人动脉瘤栓塞和和手术治疗后的一种重要辅助治疗手段，2009年美国蛛网膜下隙出血治疗指南明确推荐。同时足量的抗生素可预防感染,充分引流是成功的必要条件,防止出现并发症及护理人员的高度责任心是治疗成功的关键。
【参考文献】
[1] 张景涛,董晓霞.蛛网膜下隙出血并发脑血管痉挛的观察及护理[J].护理研究，2009,23(增刊1):55.
[2] 于新荣.36例蛛网膜下隙出血病人再出血的护理[J].全科护理,2009,7(8B):2098.
[3] 邢丽娟.蛛网膜下隙出血病人急性期护理体会[J].全科护理,2010,8(1C):222223.
[4] 王冬梅,伦丽芳,周柯,等.动脉瘤性蛛网膜下隙出血继发脑血管痉挛病人的护理[J].全科护理,2010,8(5C):13261327.
