痉挛性斜颈目前大多数学者认为属锥体外系疾病，是神经肌病的一种。局部扭转痉挛，其表现特征为头颈部不自主的偏斜、扭转、前屈或后仰，病人在睡眠时症状完全消失，运动、精神紧张、注意力集中时加重，给病人的生活和心理带来极大的影响和痛苦。因其病因不明，在治疗上目前国内、国际尚无突破。我院1995年2月至1999年7月采用三联(即颈副神经切断、肌切断、颈脊神经1～6后支切断手术方法治疗痉挛性斜颈［1］，效果较好，现将手术配合介绍如下。
1 资料与方法
1.1 资料
本组106例中，男74例，女32例，平均年龄38.2岁。旋转型88例，侧屈型18例。手术后优(病人头异常运动消失，头部各个方向生理运动恢复)96例，占90.6%；良(病人症状较以前明显缓解)10例，占9.4%。随访6个月至4年，无1例复发或加重。
1.2 手术方法
本组均在全麻气管插管下，先作颈部副神经切断，再作枕项部切口行肌及颈脊神经后支切断。
旋转型：取平卧位头偏向一侧，肩下垫薄软枕，切断旋转对侧颈部副神经后改坐位。在右侧枕项部作“7”型切口(左侧为反“7”)，切口的水平段在枕外粗隆下方，从中线至乳突；纵形段在发际内，沿夹肌纤维方向向下斜行至第6～7颈椎水平。切断颏旋转方向侧的头、颈夹肌，用8号丝线缝扎；借助显微镜及神经刺激仪找到颏旋转方向侧的颈神经1～6后支，用银夹夹闭后切断。伤口缝合后行T型管引流，敷料覆盖伤口，头颈部无需石膏外固定。
侧屈型：手术体位和步骤与旋转型基本相同。不同的是手术时切断屈侧副神经，屈侧头、颈夹肌、肩胛提肌；再切断屈侧的颈脊神经1～6后支。
2 术前准备
①术前巡回护士、洗手护士均参加病房术前讨论，了解病人一般情况，神经系统体征，生化检查结果，术中可遇到的困难和处理方法，以及术者对该手术的特殊要求。②术前1 d由巡回护士到病房查阅病历资料，并向病人自我介绍，了解病人对手术的期望等心态，向病人介绍手术室的环境及手术有关情况，并根据病人的生理、心理上的问题进行评估并作出适当的辅导。③除准备颅脑手术常规器械外，另备手术显微镜，单、双极电凝器，神经显微器械1套，神经刺激仪、银夹、头架、头钉、T型引流管、负压引流装置。以上物品均经消毒灭菌后备用。
显微镜消毒前先检查支架、各关节及升降操作是否灵活，照明强度、焦距、视像是否合适，然后将显微镜头及活动臂套入福尔马林塑料袋内密闭12 h备用。
3 手术配合
3.1巡回护士配合
由于三联手术时间长，操作难度大，体位变化复杂，因此，巡回护士的护理重点是保证手术准时开始，术中衔接紧凑，麻醉平稳，病人安全，物品供应齐全，手术间布局合理。术中限制参观人数，减少人员流动，保持环境安静。①协助麻醉后摆放手术体位，并作好静脉穿刺。②术前30 min静滴先锋V4.0 g，以预防感染。③术中加强巡视，密切观察生命体征、尿量以及手术进展情况，按病情调节输液速度，对在麻醉、手术中可能发生的情况做到心中有数。④在副神经切断后，协助医生缓慢将病人转换成坐位，固定好头架，并调节肢体高度，以防止静脉空气栓塞。保证各种管道通畅。同时须重新准备一套无菌单和器械。⑤在使用电凝器接负极板时，采用一次性电极板，以防止变换体位或坐位时不易固定而造成电灼伤。⑥调节灯光照明，以便术者操作。⑦使用显微镜时，注意保持显微镜头的无菌，并与神经刺激仪、双极电凝器、吸引器合理放置，以便术者操作自如。⑧术毕，协助包扎伤口，连接好引流管及负压引流装置，并观察出血量。协助医生取下螺钉及头架，消毒包扎伤口，缓慢将病人放平卧位，并观察生命体征，待麻醉清醒后送回病房，与值班护士交班。
3.2 洗手护士配合
①术前熟悉手术步骤及医生对该手术的特殊要求。提前洗手，并将各种器械按使用次序排放器械台上，以便集中精力准确、迅速传递器械。②在神经切断前与巡回护士配合接好神经刺激仪，并调节到适当频率；用银夹钳夹好银夹，以便术者随时取用。③行肌切断及颈脊神经切断前，体位由平卧改为坐位，须重新洗手，更换手术衣、手套、器械，并协助医生铺无菌巾。④在切断神经时，术者及助手双目均集中在显微镜手术视野内，洗手护士应注意视野外的一切情况，并准确地将器械传至术者手中。⑤术毕将T型管横面剪成半管，作切口引流。
4 讨论
凡是符合旋转型、侧屈型痉挛性斜颈经药物治疗1年无效，病情稳定；采用肉毒A(Botalinum)治疗最后1针4个月后［2］，颈肌仍严重痉挛扭转者，均可用此术式。三联术实际上是一种高选择性解除颈肌痉挛的手术方法。旋转型构成头异常运动的主要旋头肌是夹肌和对侧胸锁乳突肌，夹肌是由颈神经1～8后支支配，且常接受前支的异常支配，只切断后支常效果不佳。因此，本手术切断夹肌和副神经解除主要旋头肌痉挛，切断颈神经1～6后支解除颈上部次要旋头肌痉挛。
侧屈型产生异常运动的主要痉挛肌是同侧夹肌，肩胛提肌(颈神经3、4、5前支)和胸锁乳突肌。切断颈神经1～6后支不能解除肩胛提肌的痉挛，如作颈神经前、后支联合切断，将会损伤正常肌群。因此，本手术切断主要痉挛肌肉，再切断颈神经1～6后支解除次要痉挛肌群，取得良好效果。
5 术后访视
术后2～3 d由巡回护士对病人进行访视。了解病人伤口及引流管情况，征询病人在手术期间的意见和感觉，解答病人对手术存在的疑虑，指导其进行功能锻炼，促进术后康复，并评估手术的全期护理。
梁冲（汉市第二医院， 武汉 430014）
