脑脊液鼻漏是一种由于脑膜破裂，脑脊液自颅骨生理或病理的缝隙进入鼻窦或鼻腔，由前鼻孔或鼻咽部溢出的疾病。随着鼻内窥镜外科手术的广泛开展，其手术并发脑脊液鼻漏发生的风险并不亚于传统手术，尤其是建立鼻眼相关外科和颅底外科的新术式，更增加了其危险性。据有关资料报道，该类手术总的并发症为7．8％，其中严重并发症为0．9％。鼻内窥镜手术医源性造成脑脊液鼻漏是其严重并发症之一，发生率为0．23～2．9％。由于脑脊液鼻漏易导致颅内感染，危及患者生命，适当且有效的治疗将显得越来越重要。以往多由脑外科进行开颅修补，手术不但创伤大，且易损伤大脑及神经，成功率也较低。近年来，经鼻内窥镜行脑脊液鼻漏修补是内窥镜鼻窦外科领域的又一新技术，它充分利用鼻内窥镜多角度、清晰、直观的特点，简化了手术程序，提高了手术的准确性和成功率。该类手术不仅需要医生有娴熟的技术，而且需要有充分的术前准备和术后严密的观察护理方能提高手术效果及治愈率，减少术后并发症的发生。1999年1月至2004年l0月，我科内窥镜鼻窦手术共出现5例脑脊液鼻漏，全部经鼻内窥镜鼻内径路修补瘘孔，均获得成功。现将有关手术前后的护理介绍如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　1999年以来，我科共施行鼻内窥镜手术625例(1051侧)，男373，女252；年龄10～73岁，平均34.2岁。其中有手术病史125例。共出现脑脊液鼻漏5例(5侧)，均为男性，年龄平均为25.2岁。5例中4例患者采用局部麻醉，1例采用全身麻醉。其中3例为术中出现，1例为术后3天清除术腔血痂时出现，1例为术后2月清除水疱后发生。患者均在内窥镜下看到不凝固的清凉液体流出，术后出现2例的漏出液行生化检查，葡萄糖含量分别为2.43mmol／L、2.16mmol／L。

　　1.2瘘口部位

　　5例患者中，经鼻内窥镜检查均为单一瘘口，看到不凝固的清凉液体流出，2例在前筛顶，2例在后筛顶，1例在筛凹外侧壁。其中1例术后冠状位CT提示后筛顶有明显的缺损。

　　1.3手术方法

　　5例患者3例术中修补，另2例术后出现地均采用局部麻醉，鼻周常规碘伏消毒，用肾上腺素地卡因棉片充分收缩鼻腔。以0°和30°镜详细检查鼻腔、鼻道，进一步明确漏口部位。充分暴露瘘口后，将其周边黏膜及骨质搔刮，有水疱的需清除周围的肉芽水疱组织。然后用可吸收止血纱布剪成2～3块填压或覆盖在瘘口部位及其周围，外用生物胶粘贴，再将浸泡过抗生素的可吸收明胶海绵贴在可吸收的纱布外侧，再用生物胶粘贴碘，最后用仿纱条填塞鼻腔。其中有1例修补术后21天后再发脑脊液鼻漏，采用游离耳屏软骨膜作为移植片，填塞或覆盖瘘口，外用生物胶粘贴，外侧分别填压可吸收纱布、浸泡抗生素的可吸收明胶海绵，生物胶粘贴，外填碘仿纱条。

　　2结果

　　7天取出碘仿纱条，5例患者脑脊液漏液均停止外漏，其中4例随访6月以上，病情稳定，未见复发；另外1例，CT显示在后筛顶有明显骨质缺损，直径约1cm，修补术实施21天后患者用力大便后在原瘘口再次出现脑脊液鼻漏，经耳屏软骨膜作移植片修补后治愈，随访1年无复发。患者均未出现颅内感染、嗅觉消失等并发症。

　　3围手术期处理

　　3.1加强心理护理

　　患者术前谈话时已知道鼻内镜手术可能出现的并发症，术后被告之自己发生了脑脊液鼻漏，大脑组织与外界相通时，均担心外界病原菌直接进入颅内而危及生命，心理负担极重，心理极不稳定，常伴有焦虑、恐惧等不良情绪，直接影响到患者的饮食和睡眠，使神经、体液调节处于紊乱状态，导致机体免疫力降低。护理人员应以高度的责任心和同情心，热情耐心地做好心理疏导工作，详细说明鼻内镜手术的流程和发生该病的原因。由于脑脊液为鼻内镜手术所引起，瘘口部位多明确，向患者说明脑脊液漏的部位，介绍以往类似病人手术修补的成功经验，以取得患者信任，使其树立战胜疾病的信心，争取患者配合医疗护理工作。

　　3.2病情的观察

　　观察患者的生命体征、瞳孔、意识，有无头痛、呕吐、颈项强直以及四肢活动情况，以了解有无颅内感染或颅内高压。体位采取头高脚低位，告诉患者勿做低头压颈动作，保持大便通畅，必要时可药物通便，避免用力咳嗽和擤鼻，勿自行填塞鼻孔，有分泌物时用清洁吸引器吸除，防止病原菌逆行感染。入眠困难者可口服安定，以保证充足的睡眠。术前、术后应用抗生素进行抗感染治疗。

　　3.3术后护理重点

　　虽然手术修补了瘘口，但高颅压、高血压、打喷嚏、用力排便，均有可能导致修补瘘口的组织脱落，使脑脊液再次外流。因此术后护理重点：①观察鼻腔血性渗出物是否伴有无色透明液体渗出，或血性渗出物痕迹的中心呈红色而周边清澈。②鼻腔是否流清水样涕，低头加压时流速是否加快，或鼻孔流出的无色液体干燥后不结痂。③睡眠时是否有咸味液体流经口咽部，伴异物感和反复呛咳。出现上述情况说明瘘口未补住，或修补物脱落致脑脊液再漏。④监测水、电解质平衡，加强能量摄入。患者由于术前长期脑脊液外流，加上使用脱水药，导致体内电解质平衡失调。要及时抽血查电解质，准确记录24h出入量，保持出入量平衡。饮食给予低盐高蛋白饮食，忌吃冷硬食物，以减少用力咀嚼，减轻出血。

　　4讨论

　　鼻内窥镜手术在国内开展虽然只有十多年时间，但发展迅速，现已在各级医院广泛开展，在给鼻科学带来革命性的改变后，其并发症也日显重要。脑脊液鼻漏是鼻内窥镜手术严重并发症之一，约占每年脑膜炎、颅内感染10％左右。

　　本文中5例患者为临床脑脊液鼻漏，其中4例只通过在鼻内窥镜下用止血海绵、明胶海绵、生物胶粘贴行局部微填塞和碘仿纱条鼻腔填塞等处理，取得了较为满意的结果。另外1例经过上述处理后21天后再发，再加用游离耳屏软骨膜作为移植物也取得了治愈。从上述结果我们的初步结论是：对于鼻内窥镜手术造成的轻中度的脑脊液鼻漏患者，可以采用较为保守的止血海明、明胶海绵、生物胶等微填塞治疗，如不能奏效，可再使用移植物修复，耳屏软骨膜是一种清洁、继发损伤小的可用的修复材料。

　　经鼻内窥镜鼻内径路行脑脊液鼻漏修补术为脑脊液鼻漏的治疗提供了一条安全有效的途径，为使手术取得成功，术前有效的心理护理，可以取得患者信任，为手术修补取得成功打下良好的基础。术后，护理人员和病人接触多，可以仔细地观察病情，随时发现病情变化，了解术后患者的脑脊液漏的恢复情况。为医师制定治疗措施提供完整的临床资料。经鼻内窥镜鼻内径路行脑脊液鼻漏修补术具有以下几个优点：①该手术术后对颅脑几乎没有任何影响，可避免开颅术的许多缺点和并发症。②传统的鼻内修补法往往不能在明视下操作，有一定的盲目性，成功率较低，而鼻内窥镜最大的优点就是直观，提高了手术质量及成功率。③通过监视系统便于助手观看，还可录像，保存资料，为教学科研提供了方便。④由于封堵准确，简化了手术过程。

　　5小结

　　我们认为术前有针对性地做好心理护理及术前准备，术后严密观察各种并发症的发生，采取有效的护理预防措施，避免颅高压、感染、脑脊液再漏和电解质紊乱等术后并发症的发生，是手术成功和患者康复的重要保证。

作者:解放军第105医院余鸿雁苗京亚周本忠王胜国