【摘要】  　　目的 探讨游离足趾甲皮瓣移植再造拇指的护理要点，提高围术期护理水平。方法 对12例游离足趾甲皮瓣移植再造拇指护理方法回顾性总结，提出心理护理、环境要求、临床观察、功能康复等具体的措施方法。结果 12例患者均得到良好康复，医、患满意率100%。结论 足趾甲皮瓣移植再造拇指术围术期良好的心理护理、术后病房适宜的环境，严密观察预防及处理危象发生，是再造指成活的关键，系统合理的功能锻炼是再造指功能得到具体的完善。

【关键词】  足趾甲皮瓣移植 再造拇指 护理

　　游离足趾甲皮瓣移植再造拇指自1980年Morrison等[1]倡导应用以来，由于再造拇指大小适中，外形逼真，功能良好，在国内外得到广泛应用。2007年以来解放军第三医院共对12例患者实施该手术，收到良好效果。现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　本组患者共12例，男8例，女4例，年龄17～45岁，患指情况：左拇指3例，右拇指9例：均为外伤性拇指复合组织缺损，急诊再造5例，亚急诊再造8例，无感染等并发症，再造指均成活，治愈出院，平均住院21天，术后3个月随访外形，活动及感觉功能良好，患者满意。

　　2 术前护理

　　2.1 心理护理 该手术损伤较大，技术要求高，手术时间长，有失败危险。术前了解患者心理状态，并进行心理护理，是整个临床护理中的重要一环。通过与患者谈心的方式，发现有如下心理问题：(1)术前患者焦虑恐惧;(2)担心手术失败;(3)担心皮瓣及再造指外形欠佳和功能恢复不良;(4)担心供区功能障碍影响行走;(5)担心术后疼痛;(6)希望术者经验丰富。针对这些心理问题，要求护理人员做到态度诚恳，体贴周到并做好解释工作，使其消除顾虑，树立信心，保持情绪稳定，积极配合手术治疗。

　　2.2 术前准备 做好供受区皮肤和血管准备。清洁皮肤，剪短指甲，查看供区的皮肤血管情况，对供区皮肤有湿疹的需控制后再行手术。受区伤口保持清洁，伤口周围15 cm处保持清洁，禁止在供区肢体上做输液、抽血等血管破坏性操作。准备消毒床单位、烤灯、楔形抬高垫。

　　3 术后护理

　　3.1 心理护理 由于人的心理是复杂多变的，情绪影响着神经系统的变化，喜悦、平静使副交感神经兴奋，引起血管扩张，利于术后的血运恢复。焦虑、恐惧、紧张、抑郁使交感神经兴奋，致儿茶酚氨增多，引起末梢血管收缩痉挛，使再造指发生血运障碍[2]。所以护理人员对患者的心理状态了解非常重要。对于年轻未婚男女除了手指的功能恢复以外，更注重外形美观。护理人员要细心观察，发现患者情绪上的波动，给予同情理解，增强患者的自信心，使患者尽快摆脱恐惧、抑郁心理。护理人员主动关心帮助患者，与患者交朋友，耐心细致地做一些说服解释工作，使他们对自己的疾病有一个正确的认识，从而鼓鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗，争取早日康复。

　　3.2 病室要求 选择相对安静和洁净的病房。室温保持在20 ℃～25 ℃，湿度在50%～60%，因患者术后须绝对卧床7～10天，床铺保持整洁舒适，注意皮肤护理。局部以40～60 W白炽灯照射，距离为30～40 cm。保持局部恒定温度，防止因温度变化引发血管痉挛。严禁吸烟和被动吸烟，防止烟中尼古丁对血管造成损害。病室地面每日用1∶1 000的含氯消毒液早晚拖擦一次。每日定时空气消毒一次，并适时开窗通气，保持室内空气清新。

　　3.3 术后血运观察 临床血液循环观察的客观指标为：皮肤色泽、张力、毛细血管反应，皮肤温度，以及指端侧切口放血等。术后3天应每30 min观察指端血运，拇指再造后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标，再造指发生动脉危象时，患指苍白，指腹张力及皮温低，较健侧低3 ℃，指端侧放小切口可有少量出血或不出血。予换药，温盐水热敷，罂粟碱针+利多卡因局部注射，指跟按摩后指体色泽转红润。发生静脉危象时患指颜色暗紫，指腹张力高，可以采取侧方小切口放血或用稀释肝素盐水(100 ml盐水+肝素12 500 u)棉球湿敷小切口，保持少量血液渗出即可。需再次放血时用5号无菌针头轻划切口，开始15～30 min放血一次，72 h后侧支循环建立，放血时间逐渐延长至2～3 h一次。指端色泽转正常后即可停止上述处理。如渗血速度太快，可能有少量失血，采用干棉球轻轻堵压即可。注意操作过程中严格无菌技术，如果危象仍不解除，尽快通知医生进行手术探查。此外还密切观察患指肿胀情况，因组织损伤后易发生炎性反应，水肿容易使比较脆弱的浅静脉受压，导致回流障碍，可将患指抬高10～20 cm利于静脉回流肿胀消退。卧床体位以平卧和健侧卧位为主，避免压迫患肢影响末梢血运。疼痛明显时及时给予止痛药，防止发生因疼痛引起的血管痉挛。

　　3.4 药物反应及观察 应用低分子右旋糖酐、肝素、阿司匹林、罂粟碱等药物。低分子右旋糖酐、肝素应用后不良反应主要是引起皮肤黏膜出血。罂粟碱针剂肌肉注射后可引起恶心、呕吐或嗜睡症状。如有发现上述不良反应予停药及时对症处理后其症状消失。

　　3.5 便秘的护理 患者绝对卧床7～10天，需防止便秘出现。嘱患者多食水果蔬菜及粗纤维饮食，教会患者床上大便，如有便秘发生，可给予顺时针方向按摩小腹部，必要时给予开塞露纳肛或口服果导片，防止便秘后患者下床活动，影响再造指的血运。

　　4 功能锻炼

　　术后3周开始进行再造指屈伸锻炼，骨固定4周后拆去石膏开始被动对掌、对指、指端屈伸训练，术后8周开始系统的功能锻炼。通过以上各个环节护理，患者在术后获得了满意的疗效，功能恢复比较理想，达到了预期的效果。

　　5 小结

　　足趾甲皮瓣移植再造拇指术后护理要求病房适宜的环境，严密观察，及时预防及处理危象发生，做好患者心理护理，是再造指成活的关键。恢复期系统的功能锻炼使再造指功能得到具体的完善。

【参考文献】
  　　1 Morrison WA，O.Brien BM，MacLeod AM.Thumb reconstruction With a free neurovascular wrap-around flap from the big toe.Hand Surg(Am)，1980，5:575-583.

　　2 吕青，王爱兰，丁子海.现代创伤显微外科护理学.北京：人民军医出版社,2001，247-253.