【关键词】  治疗性ERCP 护理

内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)目前已发展为融诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术，成为肝、胆、胰及上消化道疾病诊断和治疗的基本手段之一[1]。它具 有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性、疗效肯定等优点。萧山区第一人民医院在2008年4月—2009年5月行ERCP加EST取石术共91例，均取得满意效果，现将护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共91例，男58例，女33例;年龄43~75岁，平均59岁。其中胆总管结石67例(包括胆源性胰腺炎12例)，胆总管癌7例，胰头部肿瘤17例。91例病人均在MRCP及上腹部CT等检查明确诊断后行治疗性ERCP。

　　1.2 结果 本组91例病人经MRCP及上腹部CT等检查后均明确诊断，全部行治疗性ERCP。91例病人经过内镜下乳头肌切开取石术、鼻胆管引流术、胆管内支架置入术及胆总管狭窄扩张术等方法治疗。其中79例无任何并发症痊愈出院，主要并发症为：术后轻症胰腺炎9例、术后乳头切开创面出血3例。轻症胰腺炎病人在诊断明确后予禁食，部分病人胃肠减压、鼻胆管引流，抑制胃酸及胰腺分泌，改善胰腺微循环，抗炎及肠外营养治疗;术后乳头切开创面出血病人再次胃镜下予去甲肾上腺素针局部止血处理，并遵医嘱予制酸止血抗纤溶等药物使用。因观察及时、抢救护理得当也痊愈出院。

　　2 护理体会

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理准备 ERCP是一项新技术，患者及家属对它了解很少，多数病人会产生恐惧心理，因此应向病人详细解释ERCP术的特点、方法、可靠性及诊治过程中可能出现的不适，使病人保持良好的心理状态接受治疗。研究表明，术前病人的精神状态、情绪及对施术者的信任度在很大程度上影响到十二指 肠乳头平滑肌的活动度[2]。

　　2.1.2 一般护理 (1)禁食、禁水8h;(2)常规完善X线胸片、心电图、肝肾功能、血常规、出凝血时间等检查;(3)询问碘过敏史，做碘过敏试验，备齐造影剂及术前用药;(4)病人穿着不要太厚，去除有金属的物品或其他影响摄影的衣着织物;(5)指导病人掌握术中配合，如吞咽动作、张口呼吸、吸气动作、俯卧位等，术前晚保证充足的睡眠;(6)建立静脉通道，为便于操作，常规在右手留置留置针。(7)术前15min使用安定针10mg和654-2针10mg，减少肠蠕动，松弛乳头括约肌，以提高插管成功率;2%利多卡因胶浆咽部麻醉。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 一般护理 (1)术后患者应绝对卧床休息24h,重症患者适当延长卧床时间;(2)术后12 h及24h查血淀粉酶，24h后查尿淀粉酶，有升高者继续复查至恢复正常;(3)暂禁食，若淀粉酶正常，可根据病情逐步恢复饮食，进食应少量多餐，以易消化、清淡低脂流质、半流质为主，1周后可进普食[3];(4)监测血压、心率、SpO2及体温变化;(5)应用广谱抗生素2~3天;(6)术后应向患者讲述治疗效果，让患者安心静养;(7)对留置鼻胆引流管病人应妥善固定引流管，准确记录引流量及引流胆汁的性状。

　　2.2.2 并发症观察护理

　　2.2.2.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症之一，有胰腺疾病基础行ERCP者术后较非胰腺疾病者术后易并发急性胰腺炎[4]。本组有9例(9.8%)患者(其中6例为胆源性胰腺炎患者)术后12h内出现血淀粉酶增高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐。予继续禁食、并胃肠减压，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生长抑素、奥曲肽)和抗感染补液治疗，监测血尿淀粉酶变化等。经治疗后患者病情好转，症状改善，无重症胰腺炎发生。

　　2.2.2.2 急性胆管炎 胆道感染主要表现为右上腹疼痛、发热、黄疸，化脓性胆管炎往往伴有中毒性休克表现;B超、CT检查可见胆囊肿大、积液、胆管扩张;血常规示白细胞升高。继续禁食、抗感染及解痉补液治疗，观察生命体征变化及皮肤、黏膜黄染情况，有无瘀斑等，监测出凝血时间，高热时物理降温。经处理病情仍不见好转者，应在十二指肠镜下适当扩大乳头切开或放置鼻胆引流管。本组患者无胆管炎发生。

　　2.2.2.3 出血 出血是EST最主要的并发症之一，本组3例(3.3%)术后第2天出现黑便，考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血。经再次胃镜检查，证实为胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血，立即予去甲肾上腺素针局部止血处理，并遵医嘱予制酸止血抗纤溶药物使用，保持静脉补液通畅，禁食，吸氧，心电监护等。经正确处置后，出血停止。

　　2.2.2.4 穿孔 一般为十二指肠穿孔，多由于十二指肠乳头切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，腹部CT检查可见后腹膜区域积气，局部积液。治疗上，微小穿孔可采取保守治疗，禁食禁水，胃肠减压，静脉补充营养及使用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流人后腹膜区域加重腹膜炎，密切观察病情变化;保守失败行外科手术修补。本组患者无穿孔发生。

　　3 讨论

 内镜技术是临床医学的一门新技术，在消化领域已经作为一种新的治疗方法。它解决了以往需要外科开腹手术才能解决的问题。本文通过对91例ERCP及EST手术患者的护理，笔者体会到：术前做好围手术期的心理护理，向病人详细解释说明ERCP术的特点、诊治过程中可能出现的不适，使病人了解检查和治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心理状态，这是决定操作能否顺利进行的前提[5]。术后发生并发症的因素较多，严密注意患者生命体征和临床表现，掌握并发症的常见原因、症状、体征，加强巡视，才能对并发症早预防、早发现、早治疗。因此，护理工作对ERCP术的成功起着积极的推动作用。

【参考文献】
  　　1 胡冰，周岱云，龚彪.ERCP临床诊疗图解.上海：上海科学技术出版社，2004，35-39.

　　2 张启宇.实用胆道病学.南京：江苏科学技术出版社，1997，84-90.

　　3 何赛琴，叶丽萍，何必立.ERCP和EST术后早期进食的可行性探讨.浙江临床医学，2005，7(7)：720.

　　4 李兆申，许国铭，钱煦岱.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶及急性胰腺炎临床对比研究.中华消化内镜杂志，1999，16(2)：75-77.

　　5 周剑英.经内镜鼻胆管引流术的护理体会.中华腹部疾病杂志，2003，3(10)：748.

　　(编辑：黄 杰)