【摘要】  　　［目的］探讨颅咽管瘤病人术后观察和护理对手术效果的影响。［方法］对行显微切除术后的20例颅咽管瘤病人术后的意识、生命体征及各种并发症进行了观察和护理。［结果］20例病人术后无死亡和重度残疾，仅4例需长期服用激素替代治疗。［结论］颅咽管瘤术后密切观察病情变化、良好的护理、及时发现并发症和正确处理对颅咽管瘤手术的成败及病人术后生存质量有重大意义。

【关键词】  颅咽管瘤；手术；并发症；护理

　　颅咽管瘤是一种起源于颅咽管残余组织的先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的4%，由于肿瘤起源于垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢［１］,累及下丘脑、垂体柄，手术死亡率高。我科2003年4月—2009年3月对20例颅咽管瘤进行了手术切除。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组20例，男14例，女6例；年龄3岁～67岁，平均34.5岁；临床表现：视力视野障碍15例，口渴、多饮、多尿4例，垂体功能低下、乏力、精神差、月经不调、闭经8例，头痛、呕吐、颅压高3例。

　　1.2  手术方法 

　　全部病人予显微手术全切，其中经纵裂额下入路9例，经翼点入路5例，经侧脑室—室间孔—三脑室入路1例，经侧脑室—三脑室、翼点联合入路1例，经鼻蝶入路4例。

　　2  结果
   
　　术后2例因颅内再出血（硬膜外血肿1例，脑内血肿1例）再次开颅行颅内血肿清除术；尿崩11例，高钠血症10例，低钠血症9例，高热3例，上消化道出血2例，抽搐1例，精神病症状1例；化验检查显示皮质醇和甲状腺素下降8例，经过积极对症处理，病情稳定，仅4例需长期服用激素替代（3例单纯用泼尼松，1例需使用泼尼松加甲状腺素），20例病人无死亡和重度残疾。

　　3  术后护理

　　3.1  一般护理 

　　颅咽管瘤病人术后应安置在ICU病房，严密监测生命体征和血氧饱和度等指标并及时准确记录；麻醉未清醒时给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，麻醉清醒后，予头高位30°，促进头面部静脉血液回流，减轻脑水肿；固定好硬膜外引流管，保持引流通畅；如有脑室外引流管，将引流袋高出脑室平面10 cm～15 cm，观察脑室外引流液的性状、颜色、量。观察意识、瞳孔变化，颅咽管瘤病人术后可因颅内出血、脑水肿、颅压高及术后丘脑下部损伤、电解质紊乱等出现意识改变，应协助医生寻找意识改变原因并及时处理。本组2例病人术后麻醉清醒后出现意识改变，经CT检查证实分别为硬膜外血肿、脑内血肿各1例，经手术清除血肿后恢复。

　　3.2  尿崩、水电解质紊乱的护理 

　　尿崩、水电解质紊乱是颅咽管瘤术后的常见并发症，术后发生率高达70%～75%，术后由于抗利尿激素分泌不足，多数病人出现尿崩、水分丢失，导致高钠血症，本组半数以上出现尿崩、高钠血症，因此要记录24 h出入量和每小时尿量，动态观测血钠、尿比重及中心静脉压，如尿量连续1 h～2 h＞300 mL／h，应报告医生及时使用去氨加压素片，由于此类病人ADH靶器官对去氨加压素片极为敏感，使用此药应慎重，开始可用正常量的1/4～1/8，随即根据尿量进行调整，如果开始即使用正常量易导致无尿或少尿加重脑水肿，因此应遵照医嘱准确用药，高钠血症病人应做好饮食宣教，根据血钠升高程度予口服蒸馏水50 mL/h ～150 mL/h，意识不清者经鼻饲管注入，直到血钠恢复，对于防治脑水肿的脱水剂和利尿剂应慎用，我们使用的甘露醇通常为常规剂量的1/2～1/4，此时少量的甘露醇极易诱导尿崩的出现。
       
　　颅咽管瘤病人由于术后ADH分泌不当致水潴留，或由于丘脑下部垂体损伤等致盐皮质激素分泌不足，肾脏远曲小管对钠重吸收减少，引起低钠血症；应分清两种原因，前者多出现在术后1周左右，表现为水潴留，血液稀释，血压和中心静脉压尚无改变，此类病人可指导限水纠正，而后者则表现为血压下降、中心静脉压下降等循环血容量不足，应予以补钠、扩容，并补充盐皮质激素纠正。部分颅咽管瘤病人术后不同时期，可因病理生理改变及医源性原因出现高钠血症、低钠血症之间的转换，因而，临床的动态观察和及时正确处理尤为重要。

　　4  其他护理

　　4.1  垂体功能低下护理 

　　颅咽管瘤由于肿瘤压迫破坏等因素，术后易出现垂体功能低下，尤其促肾上腺皮质激素和促甲状腺激素分泌减少使病人术后表现乏力、倦怠、精神萎靡，严重时出现皮质危象，表现为昏迷、血压下降、脉搏细数等，因此应严密观察，发现异常及时报告医生，配合医生进行处理，根据血皮质醇和游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素浓度，使用皮质激素和甲状腺素予以纠正，出现皮质危象者遵照医嘱使用氢化可的松100 mg静脉输注，2 d或3 d一般即可纠正。护理人员应正确掌握药物的作用、使用方法、途径并观察用药效果。

　　4.2  高热护理 

　　颅咽管瘤累及下丘脑，体温调节中枢功能紊乱［２］，加之手术刺激，术后早期可出现高热，可采用物理降温，如温水拭浴、乙醇拭浴，如效果不理想可采用冬眠药物加冰毯降温。后期发热应区分是中枢性高热还是感染性发热，根据不同原因采用相应的处理措施。

　　4.3  上消化道出血护理 

　　由于丘脑下部损伤及手术应激反应，颅咽管瘤术后可出现应激性上消化道出血。采取措施：①术后早期遵医嘱使用奥美拉唑等质子泵抑制剂。②观察胃液的颜色和大便颜色，出现咖啡色胃液或柏油样便应及时报告医生［3］。③控制发热、感染等诱发上消化道出血的因素。④上消化道出血时遵照医嘱加倍使用奥美拉唑1倍用量，应禁食，密切观察用药效果及反应，准确掌握药物剂量。

　　4.4  癫痫发作护理 

　　颅咽管瘤术后由于电解质紊乱和手术刺激，可出现癫痫发作，防止癫痫发作的具体措施如下：①观察病人临床表现，结合检验结果遵照医嘱纠正水电解质紊乱。②预防性足量使用抗癫痫药，定期进行药物浓度监测。③使用皮质激素防治脑水肿。④癫痫发作时，密切观察癫痫发作的表现及间隔、持续时间，保持病人呼吸道通畅，防止呼吸道分泌物和呕吐物的误吸，臼齿间垫入牙垫或纱布，防止咬伤舌头，不可用力按压病人的肢体，防止受伤。⑤癫痫持续状态应遵医嘱持续使用安定或丙戊酸钠静脉输注，做好一切保护性措施及家属的宣教，防止发生意外。

　　5  小结
   
　　颅咽管瘤术后易出现尿崩、水电解质紊乱，垂体功能低下、上消化道出血、高热等并发症，亦可出现术后颅内血肿、癫痫等开颅术后并发症；加强颅咽管瘤术后护理，密切观察病情变化，及时发现问题并正确处理是手术成败的关键，也关系到病人的生存质量。

【参考文献】
  　　［1］王忠诚.神经外科学［Ｍ］.武汉：湖北科学技术出版社,1998：528533.

　　［2］林丽.颅咽管瘤的围术期护理［Ｊ］.国际医药导报,2007（7）：9496.

　　［3］何江明.颅咽管瘤术后尿崩症和电解质紊乱的临床观察与护理［Ｊ］.护理研究,2009,23(3B):703704.

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