【摘要】
［目的］探讨壶腹周围癌合并糖尿病行胰十二指肠切除的围术期护理。 ［方法］术前做好心理护理、血糖控制、营养状况改善，术后加强各引流管护理、维持血糖稳定、预防感染及并发症的观察。［结果］13例手术均获成功。 ［结论］术前科学的准备和术后严密监护，是病人安全度过手术期的重要保证。
【关键词】 壶腹周围癌；糖尿病；胰十二指肠切除术；护理
近年来，壶腹周围癌并发糖尿病病人增多，主要手术方式是行胰十二指肠切除术，该手术切除范围大，包括胰头部、十二指肠全部、远端胃、胆总管等，增加了手术的危险性及术后并发症的发生率。我科2006年2月—2009年2月对13例壶腹周围癌合并糖尿病病人进行手术治疗。现将围术期护理介绍如下。
1 临床资料
13例壶腹周围癌合并糖尿病病人中，男8例，女5例；年龄31岁～74岁，平均53岁；13例病人行胰头十二指肠（Whipple）切除术及Child吻合术；术后均经病理证实，其中腺癌9例，乳头状癌2例，转移癌2例。
2 护理
2.1 心理护理
心理护理贯穿于整个围术期，良好的心理状态是顺利度过治疗期的保证。糖尿病病人担心术后愈合不良，为此，护士主动向病人说明手术的必要性，增强病人对治疗的信心，并向病人介绍手术过程及术后应注意的问题，取得病人及家属的理解和信任，使病人能以积极的心态接受手术和术后治疗［1］。术后早期病人将面对切口疼痛及各种管道存在的不适，往往具有急躁、不安情绪，护士应耐心向病人解释各种引起不适的原因，取得其配合。恢复期则应对病人的活动、饮水、进食、排便等方面进行指导，帮助和鼓励病人，使其安然度过康复期。
2.2 术前准备
2.2.1 纠正营养不良
行胰十二指肠切除的病人，因疾病对身体正常代谢的影响早而显著，病人均有明显的体重下降和营养不良、低蛋白血症，严重影响组织愈合能力。除补充高蛋白、高维生素外，应用胃肠外营养（TPN）补充能量，并少量多次输入新鲜血浆、白蛋白，纠正营养缺乏状况，提高机体对手术的耐受力，降低并发症的发生。
2.2.2 控制糖尿病
入院后常规测血糖，及早发现隐性糖尿病。本组2例病人入院后查出患有隐性糖尿病，术前进行饮食控制，注射胰岛素和口服降血糖药物，4 h测血糖1次，根据血糖结果及时调整胰岛素药物剂量，将血糖控制在手术适宜范围内，即5.3 mmol/L～7.6 mmol/L（与内分泌科协同制订降糖方案）。
2.2.3 改善凝血功能
因胆汁不能进入肠道，脂溶性维生素K难以吸收，导致维生素K参与的凝血因子合成受到影响，使凝血功能低下，术前1周每天静脉应用维生素K 30 mg～40 mg，改善凝血功能，预防术中、术后出血。
2.2.4 肠道准备及预防用药
术前3 d口服甲硝唑，进流质饮食，术前晚清洁灌肠及术晨排便灌肠1次，以减少肠道内毒素的吸收，减轻术后腹胀，促进肠蠕动恢复，术前3 d应用抗厌氧菌药物，预防术后感染。
2.3 术后护理
2.3.1 引流管护理
保持胃管通畅，以减轻吻合口的压力，促进愈合。观察并记录引流液的数量、性质，如果引流胃液每天超过1 000 mL,应注意血容量、电解质及酸碱平衡。术后3 d～5 d肠蠕动恢复即拔除胃管。固定好腹腔引流管，防止脱出，每日更换引流袋，定时捏挤保持引流管通畅,指导病人翻身，防止受折、脱出。观察、记录引流液量及颜色，及早发现并发症［2］。
2.3.2 控制血糖
由于麻醉及手术刺激，术后血糖波动较大，禁食期间用微量泵控制静脉注射胰岛素，进食后改用口服降糖药物和皮下注射胰岛素。术后定期测血糖、尿糖，根据测量结果调整用量，使血糖维持在5.3 mmol/L～7.6 mmol/L（或正常范围）。
2.3.3 营养支持
早期采用胃肠外营养，肠外营养既能满足机体的能量需要，又节省氮源，同时补充胰岛素有利于组织修复和肝细胞再生。TPN应于24 h内匀速输注，以防止突然停止发生的低血糖反应，加强导管相关护理，严格无菌操作，每日局部换药，预防导管相关并发症，如感染、渗漏、脱出。出现不明原因发热应考虑导管感染的可能,必要时考虑拔管。术后2周内补充适量血浆、白蛋白及多种维生素，注意保持水电解质、酸碱平衡。
2.3.4 加强基础护理
禁食期间，每日口腔护理2次，协助指导病人定时翻身，更换卧位，保持皮肤清洁、干燥，按摩局部受压皮肤，预防口腔感染及压疮。
2.4 并发症观察及护理
2.4.1 腹腔内出血
腹腔内出血是由于自身凝血功能障碍或血管结扎线滑脱而造成。术后48 h内，若病人出现头晕、恶心、面色苍白、血压下降等临床表现，或短时间内（1 h～2 h）腹腔引流血性液在200 mL以上，应考虑有内出血发生。如果引流液虽渐少，但有上述表现，也不能忽视，应查看管道是否阻塞，并进行相关检查，如腹腔穿刺、床旁B超等明确腹腔内有无出血。本组有1例出现上述症状而腹腔引流管无大量血性液体引出，经及时诊断，立即再次开腹手术，发现大量出血，给予及时手术止血，病人得以挽救。
2.4.2 胰瘘、胆瘘
胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症和死亡原因［35］。多发生在术后3 d～7 d，单独胆瘘并不多见，常与胰瘘合并存在。术后3 d～7 d监测腹腔引流液中淀粉酶的含量，有助于早期发现胰瘘。当病人出现腹痛、腹胀、高热及引流液量增多，呈米汤样，查腹腔引流液淀粉酶含量升高，应考虑发生胰瘘。若表现在腹腔引流管内排出胆汁样液或出现腹膜炎体征，腹腔穿刺抽到胆汁样液，应考虑胆瘘的发生。本组有1例胰瘘发生在术后第6天，另1例胰瘘并胆瘘发生在术后第5天，采取半卧位，调整引流管或负压吸引，应用生长抑制剂（思他宁或奥曲肽等）。加强全肠道外营养，维持水、电解质平衡，瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤，均在2个月内自行闭合。
2.4.3 上消化道出血
多发生在术后1 d～7 d［6］，与手术创伤、应激反应增加及胆盐对胃黏膜的损害和胃液中逆行扩散有关。术前、术后用制酸药，如法莫替丁20 mg～40 mg或奥美拉唑40 mg每日静脉输注1次或2次，用药时间不少于2周。如果胃肠减压抽出血性液表明有出血迹象。本组有3例出现上消化道出血，给予去甲肾上腺素冰盐水洗胃，凝血酶胃管注入，巴曲酶止血及奥美拉唑等静脉输注处理，均于3 d后止血。
2.4.4 感染预防和护理
糖尿病病人全身及局部抵抗力下降，易导致肺部、泌尿系及切口感染。当腹腔引流液浑浊，病人高热不退时，应做腹腔引流液细菌培养及药敏试验，以便及时发现并确定腹腔感染的菌种，并选择合适的抗生素。导尿病人做好观察尿液颜色、量，每日行膀胱冲洗及会阴护理。术前2 d及术后指导病人进行深呼吸锻炼，术后常规用抗生素、化痰药物行射流雾化吸入，鼓励病人咳嗽、咳痰，协助叩背，预防肺部感染；做好口腔护理，预防真菌感染发生。
3 体会
胰十二指肠切除术创伤大、并发症严重、病死率高，而合并糖尿病病人使术后恢复延缓，风险及病死率更高。因此做好围术期护理及术后并发症的观察是病人顺利康复的保证。
【参考文献】
［1］傅世桃.29例胰十二指肠切除术的护理［J］.家庭护士,2008,6(5B):12641265.
［2］屈新云.胰十二指肠切除术后引流管的护理［J］.全科护理,2009,7(4C):10911092.
［3］晏建军，张柏和，钱光相，等.壶腹周围癌合并糖尿病患者的围手术期处理［J］.中华肝胆外科杂志,2002,10(4):287.
［4］朱亚萍,钟碧绿,沈芳,等.胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理［J］.全科护理,2009,7(7A):16991701.
［5］盛招云.胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理［J］.护理研究,2006,20(1B):131132.
［6］宋其同，张启喻.胰十二指肠切除术后并发症的防治［J］.中华肝胆外科杂志,2003,11(2):9495.
