2010年2月4日卫生部发布了《病历书写基本规范》，有关护理记录的内容及要求有如下变化。

1、取消了“一般护理记录单”   住院病历书写内容及要求中的第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。护理工作的记录体现在体温单和医嘱单上。

2、保留“危重症护理记录单”

病程记录中第(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

取消了“一般护理记录单”将会带来些什么呢？

作为一名一直从事临床护理的护士，首先是赞成的因素总比担心的因素要多得多，因为从此不必做那些让人烦的文字工作，要知道临床工作中用于书写护理记录的时间要占近一半的时间，对于目前繁重的护理工作来说是一件很好的事，但是作为一名从事多年工作的职业护士，仍然有很多担心。

首先担心的是护士的工作将如何得到法律的保护。简单地说，护士也从此失去了为自己的工作行为做证明的证据，没有了客观的起法律效力的病历做保障，又将如何在有争议的纠纷中为护士讲话。打个比方吧。一个非病危、病重的患者突然出现呼吸困难很快死亡，而护士在此观察到了呼吸的变化也及时向有关医生进行了汇报并作了护士职责权限内的简单处理，可医生因各种原因没有及时给予处理而导致了病人失去了最佳的抢救时间而出现了无可挽回的情况，医生又会以不知道或没听到护士汇报等情况来推卸责任，而家属对抢救无力的护士也会产生埋怨和误解。如果这时有一个很详细的护理记录单记录了护理的全过程，这将对护士是一个有力的保护。要知道尽管我们有的护士的水平不低于有些医生，也有权在紧急情况下采取一些必须的医疗措施，但这个度能把好了才行，对于一些刚工作的护士来说多一事还是少一事的好，这最后受害的还是患者。在国外专科护士的权限都有明确的规定，而在我国专科护士的发展才刚刚起步，如此超前的规定是不是下得过早了！

其次担心的将有障于护理事业的发展。要知道护理专业也是一门科学，三分治疗七分护理不是仅仅是执行医嘱，护理事业的发展需要多年工作的开拓与研究，而每天做些机械性的工作常常会导致一些护士只知其然不知其所以然，只知道如何做，不知道为何这么做？没有每天的文字书写将会让一些护士没有必要重视理论的学习了。资料的收集将是护理科研不可缺少的一部分，如果我们仅仅根据医嘱及医生书写的病历来作为护理科研的资料是会大大减弱我们护理专业的独立性。

所以《病历书写基本规范》的出台给我们护理领导们带来新的挑战！