护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，也是医师诊疗活动和法律的依据，应具有“四性”：即客观真实性、连续完整性，准确及时性，规 范统一性⋯ 。NICU护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录，记载了患儿接受治疗和护理的全过程，是出现医疗事故后处理纠纷过程中重 要的法律依据。现将NICU护理记录单书写缺陷及对策介绍如下。
1 NICU护理记录单书写缺陷
1．1 缺乏及时性
在实施抢救措施时，医护人员的首要职责是争分夺秒的抢救患儿生命，不能及时书写有关记录，但不及时记录不仅不能全面准确地反映医护人员对患儿抢救与诊疗护理的全过
程．而且还能延误患儿抢救和治疗。因此《条例》规定：“因抢救患者未能及时书写病历的有关人员应当在抢救结束后6 h据实补齐，并加以注明。”
1．2 缺乏真实、可靠性
NICU 护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视，但在I缶床上存在着不同程度护理记录失真的现象。主要表现在以下几个方面：(1)字迹不清：表 现在字迹潦草，难以辨认，无标点符号，中外文混用，简化字，用词不当，重复、错别字多，损害了记录的真实性。(2)随意涂改：护理文件上有刀刮、涂改液使 用的痕迹，给人以企图改变或隐藏信息的印象，无疑是对护士可信度的挑战，尤其是对一些关键词句或重要数据的涂改，一旦发生纠纷将降低资料可信度。(3)护 理记录缺乏真实性：例如腹泻的患儿，大便次数记录情况是：体温单上填写3次，而护理记录单上全天共计lO次等。(4)护理记录缺乏连续性：护理记录不完 整，不能体现患儿疾病治疗护理的全过程，例如腹泻的患儿未记录大便的性质、次数、便常规结果。(5)客观数据漏记：例如极低出生体重儿入室时的生命体征， 需每小时记录一次，重症记录意味着随时观察病情
并记录。措辞不当，缺乏语言组织能力，不能正确使用医学术语，错字、白字，尤其是对患儿客观的描写 中经常出现这种现象。(6)护理记录与医疗记录矛盾：如一名肺炎患儿，医疗记录患儿痰液的颜色、性状、量较具体，而护理记录单未曾记录；再如呼吸窘迫综合 征的患儿，医疗记录患儿无呼吸急促的临床表现，而护理记录单则清楚地记录患儿呼吸急促、心率快，但没有客观数据记录。(7)记录不及时、欠准确、相符性 差：患儿病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者护士将交班时进行的回忆性记录，容易导致记录与事实不相符。
2 对策
2．1 增强法制观念，提高护理安全意识
为防止医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行。护理记录单不仅是对患者的利益负责，也是保护医务人员切身利益、解决医疗纠纷的有利依据。
2．2 加强专业知识和病历书写的培训与学习
练好过硬的技术基本功，严格进行各项护理技术操作训练及“三基”的学习，定期考核，加强绩效考核，利用奖励机制对病历书写规范的护士给予奖励和表彰。
2．3 加强护理记录各环节的质量监控
在 书写护理记录时，做到“五性”：即及时性、真实性、准确性、客观性、连续性，培养护士实事求是的工作作风，保证每班每人书写无误，护士长做好终末质量检 查，每天检查急、危、重及出院患儿的护理记录质量，发现问题及时告知责任人纠正，护理部不定期抽查现有病历及归档病历，对存在的问题进行讨论、交流，不断 提高护理记录质量。
2．4 加强医护交流，避免记录不符
医疗、护理记录的不符，主要是由医护双方在收集患儿资料过程中信息来源的误差而产生的。医护之间要加强沟通，团结协作，当护士发现护理记录与医师的病程记录不一致时，应主动找责任医师核实，避免医护记录的不相符性。
作者:王盈
参考文献
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