关键词　护理安全 安全管理 无惩罚呈报

　　摘　要　目的：探讨无惩罚性呈报在护理安全管理中的应用与效果。方法：通过设立管理体系，构建无惩罚安全文化氛围，建立无惩罚性报告系统和根本原因分析方法对护理不良事件及护理安全隐患进行分析和预防。结果：护理不良事件的上报率明显提高（χ2=7.76，P=0.0053）、不良事件的发生率、护理投诉率明显下降（χ2=73.09、χ2=22.84，P=0.0000）。结论：在护理安全管理中，无惩罚性护理不良事件呈报是一种行之有效的管理方法。

　　据世界卫生组织（WHO）2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害[1]，护士在护理过程中发生护理不良事件也在所难免，但许多当事护士因为害怕受到惩罚、丧失名誉，不敢或不愿意主动报告[ 2] ，继而影响事件的处理。无惩罚呈报属安全文化范畴，是指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致差错的原因，改进相应的流程。我院从2009年1月开始在护理安全管理中采用无惩罚性呈报制度，在预防和减少护理不良事件中取得一定的效果。现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1一般资料

　　统计、回顾分析本院2008年出院病人数、发生护理不良事件例数、主动呈报数以及护理投诉例数，分析发生不良事件的环节，以便制订干预对策。实施无惩罚呈报后统计2009年度出院人数、护理不良事件例数、主动呈报数及护理投诉例数，并做分析比较。

　　1.2护理不良事件的界定

　　采用安全评估矩阵系统( safety assessment code mat rix ， SAC) ，对患者的伤害程度、住院日延长时间、恢复所需的护理等级、因事件而造成的医疗成本四方面进行分析，将上报的护理不良事件分为一般事件、严重事件和恶性事件。恶性事件是较为特殊的护理不良事件，用SAC 评估其优先级并不高，但实际的后果较为严重，如事件被媒体曝光、护士与患者或患者家属发生肢体冲突。凡病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、用药错误、走失、误吸

　　或窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件。

　　1.3方法

　　1.3.1设立管理体系 。（1） 成立护理安全管理委员会 由护理部主任及科护士长组成院护理安全委员会，护理部主任担任委员会主任，委员会成员达成无惩罚的共识，并设置无惩罚的底线，其底线是护士犯错不是有意的。（2）建立无惩罚性的自愿报告系统。护理部制定无惩罚性的不良事件上报制度，设计护理不良事件报告表在院内OA网，可自行下载填写。采取自愿报告，报告的方式可采用书面、电话、短信、网络。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题和可能发生的安全隐患。以匿名的形式报告，对报告人严格保密。严重事件、恶性事件即时电话报告；一般事件24 小时内呈报。护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对有可能导致患者损害的护理不良事件立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。（3）借鉴根本原因分析方法 。 护理安全委员会对上报的护理不良事件用根本原因分析法定期进行分析。根本原因分析(Root Cause Analysis ； RCA) [ 3 ]是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点及失误并加以矫正，以避免类似事件再发生。护理部将收集的事件资料隐去姓名、科室输入信息库， 护理安全委员会常规每月组织1次讨论分析，对护理过程中事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的、详细的分析和归纳，找出直接原因，同时分析和直接原因相关的辅助因素所起的作用，确认引发事件的根本原因所在，最后列出改进计划、实施步骤和评价标准。

　　（4）有效反馈缺陷共享 。 护理部将分析讨论的不良事件报告单统一编号，分发给各个科室进行学习讨论，达到缺陷共享，引用和借鉴相关的经验，从而有的放矢地采取有效防范措施，防止同类型护理不良事件在不同科室、不同人员身上发生。并将分析结果反馈给当事人或科室，避免同类事件再次发生。

　　1.3.2　构建无惩罚安全文化氛围。构建“安全文化”使管理者和整个组织系统懂得关注患者安全的重要性，能够公开对待错误并及时报告，让当事人及其他所有成员都能从差错中得到警示，其重要的标志之一就是创造一个“针对系统＋非惩罚性环境”［4］。在护理安全委员会达成共识的基础上，首先组织护士长学习领会，请专家讲座，传授“医疗安全无惩罚自愿报告机制的意义”，利用院报、院内网进行宣传，灌输无惩罚理念、“公开缺陷，无损于病人为先”的理念。使护理人员从责备与羞辱的文化状态中转变过来，上升到报告不良事件是为了避免同类差错事件再次发生的人文境界。

　

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