［摘要］  目的  总结大剂量环磷酰胺冲击疗法的护理经验。方法  收集2004年1月～2006年9月在娄底市中心医院肾内科接受冲击疗法的难治性肾病综合征50例，执行标准冲击治疗方案，实施周密细致的整体护理，追踪观察疗法，计算其缓解率。结果  冲击疗法医护配合，疗效满意。结论  切实而恰当的护理措施是冲击疗法取得满意疗效的一个重要因素，重点在于做好心理护理、严格预防和控制感染、有针对性的健康教育指导及药物不良反应的观察护理几个方面。

　　［关键词］  环磷酰胺；冲击疗法；肾病综合征；护理
   
　　2004年1月～2006年9月，娄底市中心医院采用大剂量环磷酰胺（CTX）静脉冲击治疗难治性肾病综合征50例，并追踪观察，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  50例患者中，男30例，女20例，年龄18～55岁，病程80～200天，均符合原发性肾病综合征的诊断标准，即表现为大量蛋白尿（＞3.5 g/24 h）、低蛋白血症（＜30 g/L），不同程度的水肿，25例血脂增高，并排除了继发性因素。其中30例为激素无效型，16例为激素依赖型，4例为常复发型，肾功能均在正常范围。

　　1.2  治疗方法  （1）激素无效者迅速减量停用强的松，激素依赖及常复发者每周减原剂量10%，减至起始量一半时维持4～8周，再按每周10%的剂量递减直至停用；（2）加用大剂量CTX静脉冲击治疗，用CTX 0.4～0.6 g加入生理盐水200 ml中静脉滴注，滴注时间不短于1 h，每次连用2天，每2周重复1次，如尿蛋白转阴后可1～3个月用药1次，累计总量≤150 mg/kg，每次用药前测肝、肾功能，血白细胞和血小板数，如白细胞＜3×109/L则暂停用药。用药日要充分水化，可静脉补液500～1000 ml，并嘱患者多饮水、勤排尿；（3）治疗期间配合使用滋养肝肾，滋阴补血中药，如当归、鸡血藤、首乌、桑植、黄芪等。

　　1.3  疗效判断标准  （1）完全缓解：24 h尿蛋白定量＜0.15 g，血浆白蛋白＞35 g/L；（2）部分缓解：24 h尿蛋白0.15～3.5 g，血浆白蛋白＜30 g/L；（3）无效：24 h尿蛋白＞3.5 g，血浆白蛋白＜30 g/L。

　　2  结果

　　本组完全缓解29例，部分缓解18例，无效3例，总有效率94%。

　　3  护理

　　3.1  心理护理  肾病综合征患者由于病程长，病情反复，长期服用大剂量激素，产生一系列不良反应等因素，以及对新治疗方案缺乏了解，表现为不同程度的焦虑、恐惧心理，此时护士主动关心同情患者，医护共同协作做好患者及家属思想工作，负责护士针对新的治疗方案开展形式多样的健康教育，在患者及家属充分了解大剂量CTX冲击疗法的必要性和可能出现的不良反应的基础上，消除患者的紧张心理，充分享受对治疗的知情同意权，以积极配合治疗。

　　3.2  预防和控制感染  肾病综合征由于长期低蛋白症大剂量服用糖皮质激素、机体抵抗力降低，CTX为免疫抑制剂，能抑制骨髓降低白细胞，更进一步削弱了机体免疫力，因此，我们将患者安置在非感染区，实行保护性隔离，紫外线消毒空气每天1次，尽量减少探陪人员，以减少交叉感染机会，同时加强基础护理，使冲击疗法得以有效顺利的进行。

　　3.3  CTX不良反应的观察及护理

　　3.3.1  胃肠道反应  表现为恶心呕吐、食欲不振等，注意观察患者进食量，呕吐物的量及色，注意防止发生水电解紊乱，可遵医嘱应用胃复安止吐。

　　3.3.2  定期做血象检查  CTX对骨髓有抑制作用，因此每次用药前查血、尿常规、冲击后每周查血尿常规1次，如血象WBC＜4×109/L，则应酌情遵医嘱应用升白细胞药物，暂停继续冲击治疗，待血象WBC＞4×109/L再继续冲击疗程。

　　3.3.3  预防出血性膀胱炎  CTX可刺激膀胱黏膜，引起出血性膀胱炎。因此，在静滴CTX之前给予水化疗法，以淡化药液在膀胱内的浓度，减少刺激，除注意观察患者尿液颜色，了解有无肉眼血尿外，还要做尿常规、尿分析检查，以排除镜下血尿。

　　3.3.4  防止CTX外漏  静脉给药时，注射前先用生理盐水作为引路注射［1］。应确认针头在血管内时方可滴入CTX，严防药物外渗导致局部组织坏死，输液过程中，勤巡视，一旦发生外渗，立即停止输液并重新换输液部位，渗出部位用1%普鲁卡因或地塞米松局封。

　　3.4  饮食护理  由于患者经过CTX冲击疗法后，表现为不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应症状，以冲击疗法后1～2天最明显，饮食上给以充分指导，鼓励进食低盐、高蛋白高维生素、高热量易消化的食物，少量多餐，不断改变花色品种以保障营养摄入。

　　3.5  健康教育  患者由于病程长，CTX冲击疗法疗程时间长，往往难以坚持在医院完成CTX冲击全疗程，等病情基本稳定，即带药出院，继续在门诊完成CTX冲击疗程。因此指导患者家庭自护知识十分必要，如预防感染措施；不去公共场所，不与感染患者接触，注意天气变化及时增减衣被，防止受凉感冒，并注意饮食个人卫生，此外指导尿蛋白简易检测及身体水肿，小便颜色量的观察方法，使患者能在院外顺利完成CTX冲击疗法，达到治愈疾病的目的。

　　4  讨论

　　大剂量CTX冲击疗法治疗难治性肾病综合征，其疗法已被肯定。大剂量静脉注射CTX主要抑制免疫细胞CD4+及降低CD8+细胞活性，从而减轻肾脏的免疫反应，起到消除或减轻蛋白尿，提高血浆白蛋白的作用。

　　总之，对难治性肾病综合征患者首先要加强对患者的健康教育指导，使其正确认识病情和接受合理治疗。完善周密细致的护理工作，是难治性肾病综合征治愈必不可少的条件。我们严格执行治疗方案，重视并加强心理护理，严密观察病情变化，采取切实可行的措施预防CTX治疗过程中出现的不良反应，同时严格控制感染，加强支持疗法。本组难治性肾病获得较好的疗效，细致有效的护理和健康教育指导在其发挥了重要作用。

　　［参考文献］

　　1  杨燕珠.大剂量环磷酰胺冲击疗法治疗难治性天疱疮的护理2例.实用护理杂志，2002，18（7）：38.

　　作者单位： 417000 湖南娄底，娄底市中心医院