患者王某，男，70岁，因间断心前区疼痛1周，加重2天于2002年

2月21日12:00入院，给予抗凝、扩冠、降压、降脂治疗。2002年3月3日晚饭后服所发药物，误服带锡箔及塑料药粒包装药物4粒（开博通1粒，立普妥1粒，吗叮啉1粒，拜心同1粒），随即诉咽部异物感，请喉科会诊，在间接喉镜下于梨状窝进食道入口处取出开博通，观察患者无腹痛及食道疼痛。4日排成形软便2次，色黄。5日排成形便1次，色黄，见两粒药物。6日排成形软便1次，色黄，未见异物，病人无不适。

　　2.经验与教训

　　患者是某省级医院的内科主任医师，且当时已住院14天，对所服

药物并不陌生，但由于老年退行性变，心肌失去弹性以及冠心病等原因引起心输出量降低，脑血流不足导致脑功能受损，神经传导速度减慢，反应时间延长，造成一过性意识混乱。因此，护士在任何时候都不能放松警惕，对其情况特殊对待，发药时除去药粒外包装，坚持送药到口。