“看病就在家门口”是每个市民朴素而美好的愿望。然而现实中，扎堆奔大医院，找“一号难求”的专家，似乎已成大众普遍选择。最新数据显示，去年江苏省中医院、省人民医院、鼓楼医院三家的门诊量已达1000万人次，而南京城区80多家社区卫生服务中心和社区卫生服务站，门诊量超过两位数的屈指可数，绝大多数的年门诊量不足3万人次。

 

　　一边是“大病进医院，小病进社区”的医改理念，一边是“大医院撑死，小医院饿死”的真实写照。值得期待的是，今年这一尴尬现象有望得到扭转——南京市将出多项“实招”，助推社区医院更好担当起“守门员”角色，从大医院有效转诊分流。转机背后，是“政府的手”与“市场的手”协同发力，是深化医改中医疗格局的悄然重构。

 

　　探访

　　【镜头1】

　　一上午看70个病人的忙碌医师

　　“感觉像打仗，1/3以上时间在看社区医院也能治的病”

 

　　1月24日，周五，距离春节只有6天时间。在宁的大学生、打工者绝大部分已返乡，按理说，医院就诊的人数会相应减少。但在南京市一家综合性大医院，上午9点半，消化科就诊室前的等候区依旧“座无虚席”。“8点挂的号，挂到了21号。”患者张东林（化名）不时看着叫号器估算自己要等待的时间。就诊室内，副主任医师李蕴（化名）在问诊、开检查单、看报告、开处方……忙得满头是汗，“快到春节了，病人少多了，就这样今天看完42个已经挂号的病人还得到12点以后。”李蕴边写处方边和记者说。她说，平时每周一上午的门诊，看的病人都不少于50人，最多时要看70个左右，感觉自己就像在打仗，连喝水的工夫也没有。“患者来了，不能不看。但从内心更希望接受那种能体现我们医疗水平的、急危重症的患者。”李蕴对目前患者结构有点焦虑，“大医院本应收治危重病人和疑难病人，负责研发先进的医疗技术，但现在1/3以上时间花在诊治感冒发烧、胃炎等这类社区医院也可以治疗的疾病上。”

 

　　【镜头2】

　　这里的住院部静悄悄

　　床位利用率不足50%，社区医生出门找病人

　　1月24日，在雨花台附近一社区服务中心，全科医生高雄飞（化名）比起李蕴要显得清闲很多，一上午就5个老人来找他开药。而在该中心的住院部，10多张床位只有1个病人，“眼科是这里的特色专科，住院病人多以周边地区来看眼疾的为主，本地病人非常少。床位的利用率不高，时常不足50%。快过年了，外来就诊的就更少了。”该中心一负责人无奈地表示，病人太少逼得他们现正四处寻找病人，“刚和一家养老机构签订协议，负责机构老人的出诊和巡诊。”

　　会诊

　　“镜头”中的两种景象，正是目前大医院与社区医院生存现状的生动写照。

　　按照“医改”设计，“小病进社区，大病去医院”是为缓解大医院看病难的难题。但从历年来大医院和社区医院的统计数据、调查的患者就医感受以及人们所见，“缓解”作用似乎远没想象的那般明显，这其中的“症结”究竟在哪呢？

 

　　“症结”一

　　医保报销差距小，社区就诊实惠少

　　“加强社区卫生服务中心医疗服务水平的提升，是解决患者过度向大医院集中的根本。”马俊表示。

　　在彭宇竹看来，医疗服务水平的大幅提升还需要一个过程，“人才的储备和培养并不是一朝一夕就能完成的。”

　　记者了解到，早在5年前，我市对社区基层专业人员配备已提出明确要求，即要让现有基层医生做全科医生培训。这部分人不仅要转岗培训1年，还要在此基础上进行1年的技能提升，之后再参加江苏省统一考试，通过后才可以拿全科执业医师或助理医师执照，目前我市基层医疗中心已有2000多人通过考核，“应该说，基层执业人员的水平与过去相比，已经提高了一大步。但与患者的需求还是存在差距。”彭宇竹告诉记者，按照相关标准，目前我市基层医疗全科医生的缺口将超过1000人。”

 

　　“症结”二

　　人才设备匮乏，社区医院“想说爱你不容易”

 

　　“其实我也不想去大医院排队。”患者李秀芳前几天为看某三甲医院骨科专家的号，凌晨6点多就从家出发去医院排队了，“排了很长时间的队，医生匆匆看了几分钟后就开各种检查单，这两天正等着拿报告呢。”李秀芳坦言，她就是腰痛，到家门口的社区医院看过，但就是看不好，连CT检查也没法做，“让我们怎能不向大医院跑呢？”

　　记者在调查中发现，像李秀芳这样不信任社区医生医疗水平、医疗设备而直接去大医院的患者占到了八成。

　　“这样的不信任，一方面是患者就医理念的固化，另一方面也观照出目前社区医疗人才的缺乏。”南京市卫生局副局长彭宇竹认为。

　　以鼓楼医院为例，该院卫生专业技术人员2948人，正、副主任医师300余人，正、副教授180余人，博士、硕士生导师120余人，40位着名专家享受国务院特殊津贴……

　　“这些硬件是我们这些社区医院没办法比的。”秦淮区中华门社区卫生中心主任王健很无奈地告诉记者，由于待遇、晋升空间受限等各方面原因，该中心已连续五年没有招到一名5年制本科毕业的内科医生，前年该院检验科好不容易新来一名5年制本科毕业生，但在鼓楼医院仙林分院运行后，他还是以待在社区没有太多发展为由“果断”跳槽了。

 

　　“症结”三

　　利益影响分流，大医院难舍诱人“蛋糕”

 

　　“目前社区医院的服务能力确实与患者的需求有一定差距，但影响‘分流’的另一最重要原因是‘利益在作怪’。”王健表示。

　　王健说，按照我市设定的“双向转诊”制度，二级以上医疗机构应将各种危、重症患者经过救治后，病情稳定或缓解进入疗养康复期者；诊断明确，需要长期治疗的慢性患者等九类患者转向社区卫生中心。但令他和许多社区卫生中心负责人都没有想到的是，这一制度因缺乏相关推动手段，去年一年，包括中华门社区卫生中心、石门坎社区卫生中心等均未接到大医院转下来的这几类病人。

　　“公立医院与社区卫生服务中心理想的状态应是相互配合，但目前仍是一种竞争状态，病人流向大医院成为必然。”一位业内人士指出，管办分离架构下的公立医院由于政府投入不足，补偿的经费只占医院支出的很小部分。面对医疗这块诱人“蛋糕”，公立医院利用自身拥有的优质医疗资源，与社区卫生机构争病人争市场的趋利行为在所难免。

 

　　良方

　　A医保新政撑腰：

　　常见病住院起付线外“全报销”

 

　　“用医保引导就诊已经喊了很多年，但并没有真正发挥效用。”南医大卫生管理教研室主任、教授陈家应告诉记者，包括英国、美国等在内的多个国家目前都通过医保制度确立了有序的就诊制度。例如，在英国，不经过社区全科医生的转诊，大医院不会接受，医保也不会报销。而在美国，患者看病必须先经过家庭医生进行转诊，否则医保也不会报销。陈家应提出，实现社区医院对大医院的有效分流，必须通过“政府的手”，进一步优化现有的医保体系。

　　记者了解到，更大力度的优化探索已经着手。南京市正尝试对“新农合”居民实现常见病、慢性病病种住院起付线外“全报销”制度，进一步拉大大医院与社区医院的医疗报销差距。

　　“由各区根据自己的财政情况，确定起付线外‘全报销’病种。”南京市卫生局基妇处一名工作人员向记者透露，目前，高淳区纳入这一保障制度的病种最多，达到了18种，江宁区有13种，包括：阑尾炎、单侧腹股沟疝、白内障等。

　　这样的设计究竟能为老百姓省下多少钱？江宁区卫生局一名工作人员给记者算了一笔账：假设一位居民患了胆结石，在街道社区卫生服务中心做手术和住院费用共计5800元，按照以往普通新农合报销标准，只允许报销2000元左右，其余3800元需要自己承担。现在，患者只要交纳200元“起付费”，便可以接受手术和住院治疗了，其余费用均由新农合“买单”。

　　“试点一年来，高淳、溧水、六合、浦口等区的基层卫生中心门诊量和住院量都有了明显提升。”南京市卫生局副局长彭宇竹透露，今年将进一步拓展范围，对20种常见病种住院起付线外“全报销”。

　　“如果居民医保和职工医保都能推行像‘新农合’这样，划定一定范围的病种，建立起付标准线外的‘全报销’体系，社区医院的分流效果或许会大大增强。”陈家应提出。

　　陈家应的这一观点，在此次南报网的调查中得到印证。调查结果显示，一旦医保政策调整，一些普通疾病如果只有去社区医院才可以用医保，756名被调查的网友中有672名选择去社区医院，占被调查人群的82%。

 

　　B破解人才瓶颈：

　　力推“全科医生”，开辟进编和晋升通道

 

　　根据国家卫生部要求，南京市进行了全科医师的“5+3”规范化培训，即所有医技人员必须是医学院校5年本科毕业，之后再进行3年规范化的基地培训，参加全省考试后，拿全科医师执照，但由于各基层推进的力度不够，到现在为止，拿到5+3培训全科医师职业培训的才70多人。

　　彭宇竹透露，接下来的几年内，南京市每年都将向社会招录100名人才，培训合格后，他们将全部进入卫生队伍的编制内，“这对基层医院引来医疗人才有很大吸引力，很多三甲医院的医疗博士目前都没有编制”，彭宇竹说。

　　人才培训好了，又如何让这些人愿意“常驻”基层？

 

　　彭宇竹告诉记者，南京市正在建设的“10+1”医学中心，其中的“慢病防治康复中心”，主要的人才力量将从社区卫生中心选拔，要通过精心设计和推进，让基层人才看到职业生涯、职称晋升、收入待遇提升的“空间”。通过“市场的手”，真正让医疗人才心甘情愿留在社区。

 

　　“随着医保体系的不断完善，患者的大病、慢病都有了很好的保障，医疗卫生服务需求也不断增加，但就诊市场的无序随之而来，其重要表现就是患者过度向大医院集中。”市政协委员韩曙光指出，任何一项政策的设计都是希望方便于民，从医保政策而言，最大的方便也许就是让患者想到哪里看病就到哪里看病，但从公共资源而言，一味只考虑方便，会给其他人带来不方便。他认为，目前大医院过度饱和、社区医院吃不饱的重要原因是医保政策缺乏有效引导和分流。

 

　　韩曙光的这一观点得到了石门坎社区卫生中心主任董玉中的“共鸣”。“虽然目前社区医院和大医院在医保报销上有‘差距’，但‘差距’有限。”董玉中告诉记者，目前门慢统筹报销，在社区医院，一名退休职工在统筹范围内的费用可以报销85%，在大医院则是报销75%，门慢统筹全年的上限为2500元，按照设定的比例报销，最终的差额也就只200多元；而从住院单病种来看，大医院的上限则远远高于社区医院，例如一名患者阑尾炎住院开刀，在三级甲等医院的上限可能会达到3000元左右，而在社区医院则只有1000元。

 

　　“国际上对医学费用的分析表明，医疗花费最大的是选择费用。患者在就医过程中，会潜意识地将选择成本纳入到整个看病成本中，不少患者觉得在成本差不多的情况下，到大医院会更保险。”市第一医院党委书记马俊表示。

 

　　C“医联体”模式初探：

　　大小医院“结对子”，打通转诊渠道

 

　　“让社区医院分流一部分大医院的普通病人，也可以参照北京、上海等地正在推行的‘医联体’服务模式。”陈家应建议。

 

　　据介绍，正在北京全面探索推行的“医联体”架构，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，引导患者分层次就医。而上海在探索推行这一服务架构时宣布，到2015年，三级医院将全部取消普通门诊，让大医院的专家们真正去看“疑难杂症”，普通病全部交由基层卫生中心。

 

　　市卫生局相关负责人表示，这一架构南京市也正在探索。“我们正在‘观摩学习’北京、上海等地的推行效果，希望找到一个最佳推行路径。”

 

　　以东南大学附属中大医院为例，医院的8名科主任分别担任8个社区卫生服务中心的副主任，直接到社区开展“三个一”活动。即每季度一次专家会诊、每月一次专家坐诊、每周一次健康讲座；而社区卫生服务中心的人员到中大医院进修学习。社区卫生服务中心设备技术不足、不能处理的病例，转至中大医院，中大医院为病人开辟一站式绿色通道，直接到医院相关科室就诊；对一些慢性病患者，由中大医院下转至各社区卫生服务中心，进行康复治疗。

 

　　“专家到社区给居民带来便捷、高水平的服务，也有利于引导居民就地治疗，居民对社区卫生服务中心的态度逐步由‘瞧不上’改为‘争着看’。”兰园社区卫生服务中心主任张政深有感触。

 

　　记者了解到，中大医院与玄武区社区卫生中心的有效探索也激励了其他医院的“学习”。去年9月，江苏省中医院也宣布与秦淮区社区卫生中心“结对子”。

 

　　张政认为，这种“院社合作”的模式是医改制度推行过程中的一个过渡产物，还需要不断探索，尤其是从基层人才培养、人才双向流动、经费支撑、双向转诊等各项保障性措施上加以完善，最终实现全科医生在社区解决常见病的目标，让社区医院起到“守门人”的作用。